樊志敏教授运用“微创”理念治疗高位复杂性肛瘘

柴瑞琪， 樊志敏

（1.南京中医药大学，南京 210029 ； 2. 南京中医药大学第三附属医院，南京 210001）

樊志敏教授运用“微创”理念治疗高位复杂性肛瘘

柴瑞琪1， 樊志敏2*

（1.南京中医药大学，南京 210029 ； 2. 南京中医药大学第三附属医院，南京 210001）

正确的处理感染病灶和保护肛门功能是高位复杂性肛瘘治疗的两个关键。樊志敏教授认为，了解瘘管的走向与周围组织的关系是“澄源净流”的基础，加强术前评估、保持术中视野清晰、熟悉解剖层次是寻腔去瘘的重要方法。樊教授在中医挂线疗法的基础上，遵循感染传遍规律，选择低侵袭的手术路径，术中合理清创，设计小创面引流路线，术后提倡适当延迟紧线时间，配合中药制剂活血止痛消肿。真正的微创化治疗应该建立在良好疗效的基础上，樊教授在保证彻底清除病灶的前提下，减轻病患痛苦，缩短愈合时间，力求最小限度的减少对肛门组织损伤，真正意义上的体现了“微创”的理念。

高位复杂性肛瘘；澄源净流；微创；樊志敏

高位复杂性肛瘘属于肛肠外科难治性疾病之一，既往医者的研究重点是如何解决保护肛门功能与彻底治愈之间的矛盾，随着新的手术方法的应用、微创外科观念的深入，微创化低侵袭术式被越来越多的医者提倡并积极探索[1]，这与樊志敏教授多年一直推崇“中医微创”理念不谋而合，旨在既要保证治疗效果，又要最大限度保存肛门功能的完整，并将手术创面最小化，使术后愈合瘢痕缩小，治愈天数随之缩短，提高病患生活质量和减少并发症的风险。樊志敏教授从事中医肛肠外科30余年，精通肛管结直肠解剖，擅长诊治肛肠科疑难杂症，对高位复杂性肛瘘的治疗有着丰富经验和独到的见解，现总结如下。

1 加强病情评估，减少客观损伤

1.1 术前评估 B超、MRI、肛门指诊等辅助检查成为了肛瘘术前评估的重要方式[2]，但无论哪种检查方式都有优劣之处。1)肛门指诊：此法基本且有效，若触及硬结节或索状物即可大致确定内口位置及瘘管的走向，在指诊过程中，樊教授强调注意触诊耻骨直肠肌，若触及纤维化程度较高，意味着肛瘘发展的程度较深、位置较高。但肛门指诊精准化较低，只能作为辅助评估方式；2）探针探查：许多术者习惯运用探针进行瘘管的走向的评估，但樊志敏教授认为此方式只适用于简单低位肛瘘或纤维化程度较好的瘘管，对于高位复杂性肛瘘应避免使用。原因有二：一是容易遗漏支管，探针探查方式是为比较浅表、直向的简单瘘管所服务的，高位复杂性肛瘘瘘管多迂曲、潜行，探查过程则易遗漏瘘管分支；二是容易造成假性瘘道，对于一些瘘管纤维化欠佳或是处于炎症发作期，肌肉组织脆性较大，极易造成假性瘘道，造成额外的创伤，最终导致的结果都是病灶遗留，手术失败。3）肛管直肠腔内超声、MRI：二者对肛瘘术前评估均具有较高的准确率，是术前的主要检查方法，但肛管直肠腔内超声对肛提肌及坐骨直肠窝脓肿特异性较低，磁共振检查填补了腔内超声这一缺陷[3-4]，但后者检查费用高，操作耗费时间相对较长的不足。此外，对于反复肛瘘的患者，要排除是否有结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等基础疾病。

1.2 术中探查 樊师认为，肛瘘内口及瘘管走向的最终确定仍以术中探查为准。首先保持清晰的手术视野，减少组织的渗血是保证直视下手术的重要前提，同时应细致观察组织的色泽，组织细微的色泽变化都可能预示着组织已被感染所侵犯。然则就是注重触诊，术中则应以触诊组织的弹性度，来判断病灶是否清净彻底，有无病灶的残留。良好的评估可以了解瘘管与括约肌的关系及其大致的走向，是“微创”手术成功的基础。

2 重视解剖层次，遵循感染传遍规律

2.1 明悉间隙，寻腔去瘘 彻底清除内口及瘘管是治愈肛瘘的关键步骤，但同时又要保证肛门功能良好是其治疗的难点。樊师认为只有熟知肛瘘瘘管走向有关的肛周解剖间隙，方能成功的寻腔去瘘。根据肛瘘的发病机制：肛腺感染学说亦或中央间隙感染学说，可知肛瘘瘘管始发的源头是括约肌间间隙或中央间间隙[5]，脓肿形成后可通过周围纵横的纤维、丰富的淋巴组织等结缔组织向肛周各个间隙播散。术中的评估虽重要，但因为视野局限，术者不能观其全貌，故熟知肛周各大间隙及传播路径是清除病灶的基本要求，若盲目的探查，不仅容易遗漏感染管腔，更易造成不必要组织的创伤。早在1992年，高野发表了保留肛门括约肌的肛瘘根治术, 称之为肛瘘的解剖学根治术。此术式特点就是从解剖层次出发，尽可能切除内口到外口的病变组织，保留括约肌为主的正常组织，其治疗的长期随访结果, 总的复发率为6.0%, 无肛门失禁病例[6-7]。

2.2 传承经典，另辟蹊径 挂线法是现在治疗高位复杂性肛瘘的主要方法，早在明代徐春甫《古今医统大全》针对远端之瘘，采取了挂线治疗法“药线治法，治外痔并瘘囊痈、悬痈、臀痈”[8]。该法在避免肛门失禁的同时，既能对瘘管起到引流作用又可以切除瘘管，是“中医微创”理念的具体体现。樊志敏教授认为此法虽已避免肛直环被切断带来的肛门失禁问题，但还应该精益求精，解决肛瘘术后创面大、恢复慢的问题。既往术者多从括约肌外侧上行至肛提肌，行低位切开高位挂线术，此术式虽易操作且术后便于引流换药，但创面过大，愈合过程形成大面积瘢痕，延长了愈合期和提高了并发症的风险[9]。根据肛瘘术后创面愈合过程自深而浅, 自外而内的特点[10]，樊志敏教授在能保证创面引流彻底的前提下，多选择从内、外括约肌间隙上行，低位瘘管切开高位挂线，这种手术方式相比括约肌外上行的大创面术式更符合组织生长趋势，保持了肛提肌的完整性，同时创面相对较小，创面愈合快，治愈率高，减轻了患者痛苦。但这种术式有一定难度，注意点：1）要求术者拥有扎实的解剖基础、手术经验。2）由于创面较小，为达到开阔的手术视野，要求手术助手用小S将内外括约肌牵拉开，使肛瘘病灶暴露，但切勿蛮力牵拉，以免误伤括约肌组织或引起“牵拉反射”。3）剥离瘘管时要紧贴瘘管壁剥离，尽量避免正常组织的损伤。

2.3 合理清创，设计引流路线 樊志敏教授根据感染传遍沿解剖间隙走形、脓肿形成多在间隙之中的规律，强调清理感染病灶也尽可能在所侵犯的腔隙内进行，盲目或大范围的清创并不意味着治疗的彻底性，相反会造成肛门功能受损、术后创面大愈合慢等问题，此与“微创”理念相违背。另创面引流是否通畅易肛瘘手术能否成功的重要条件。李柏年教授认为切口设计应外口大,内口小,呈喇叭状,可保持引流通畅[11]。樊师认为引流路线要做到瘘道、空腔最深处到切口的路程最短，穿越的间隙要少，创面要保持整个愈合过程引流通畅，避免肛缘组织过多修剪，最大限度减少肛管及周围改变，来维持肛门功能。

3 术后紧线时机把握及创面处理技巧

3.1 避免过早紧线 樊教授认为紧线不易过早，待组织空腔结构基本修复、肉芽组织充填后再多次、少量地紧线。胡伯虎等[12]认为，挂线疗法有4个方面的作用：1）慢性勒割作用；2）异物刺激作用；3）引流作用；4）标志作用。若紧线时机过早过紧，则加强了其切割作用，可能过早切断尚未粘连固定的肛直环，有引起肛门失禁的风险。故樊教授提倡应适量延迟紧线时间，使其引流作用发挥至最大，同时可以刺激局部组织产生炎症反应，使周围组织粘连固定，起到固定支持作用，减少瘘道或假性愈合的发生率，李柏年教授亦认为延迟紧线时间减轻了组织红肿痛、渗出的情况，缓解了患者术后的疼痛不适感[13]。

3.2 术后创面处理 由于微创切口创面较小、较深，术后换药不如大创面操作简便，镊子、弯钳可能难以触及最深的创面，为了保持引流通畅，创面新鲜，便于快速愈合，可选择注射器，经内外括约肌间隙，向深处注射渗生理盐水冲洗，反复多次，将异常分泌物、坏死组织彻底清除，防止假性愈合，保持引流通畅，形成由上至下，由深至浅的层次生长。术后创面局部气血郁滞，经络阻塞，临床主要表现则为创面及周围疼痛剧烈，口服止痛如神汤加减理气活血，祛风止痛，润肠通便，能明显缓解术后疼痛，促进伤口愈合[14]。研究[15-16]表明：切开挂线术联合中药坐浴治疗肛瘘疗效确切，对肛瘘术后消肿、止痛、止痒、促进伤口愈合等方面疗效满意。

4 结语

肛瘘栓、纤维蛋白胶、粘膜皮瓣推移术等微创技术当今备受热捧，但这些手术疗效尚不确定，存在高复发的风险，只能作为治疗肛瘘方式的选择之一，不能完全代替传统手术[17]。应在传承挂线术式优势的前提下，加强评估、了解瘘管走形、选择创伤最小的手术路径，结合现代外科技术，进一步探寻微创化、低侵袭的中西医结合治疗方法，同时把握首次手术机会，避免反复手术对肛门解剖结构造成破坏，绝不因一味追求“微创”而牺牲手术疗效为代价，而应在保证治愈率的前提下逐步实现“微创”成效。

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Professor FAN Zhim in using the conceptof “m inimally invasive” in the treatment of high complex anal fi stula

CHAI Ruiqi1, FAN Zhim in2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The Third A ffi liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210001, China）

The correct treatment of infection and protect the anal function are two keys treatment of high complex anal fi stula. Professor FAN thinks that to understand the relationship between the fi stula and the surrounding tissue is the basis to fi nd cavity fi stula, strengthening the preoperative evaluation, it is an important method to maintain a clear vision, familiar w ith the anatomy of the operation to clear the fi stula. Professor FAN bases of the hanging line therapy in TCM, follows infection spread rule, selects the low invasive surgical approach,intraoperative rational design of small wound debridement, drainage route. A fter the appropriate delay time advocate tight line, w ith Chinese medicine Huoxue analgesic detumescence. A truly m inimally invasive treatment should be based on good results. Professor FAN completes removal of the lesion on the prem ise of ensuring, reduces patient pain, shortens the healing time, and strives to m inim ize reduce injury to the anal tissue, refl ects the true sense of the concept of “m inimally invasive”.

high complex anal fi stula; clarify reason; m inimally invasive; FAN Zhim in

R266

A

2095-6258（2017）03-0378-03

2016-12-05）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.011

南京市医学科技发展项目“全国肛肠医疗中心系列手术传承与规范化研究”（YKK14142）。

柴瑞琪（1991-），女，硕士研究生,主要从事肛瘘、痔疮、肛裂等中医外科学（肛肠方向）研究。

*通信作者：樊志敏，男，主任中医师，教授，博士研究生导师，电话-18951755299，电子信箱- Fanzm711@163.com