《傅青主女科》脏腑辨证理论治疗卵巢功能减退探析

陈四茹，侯莉莉

(1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京医科大学附属妇产医院，南京 210004)

《傅青主女科》脏腑辨证理论治疗卵巢功能减退探析

陈四茹1，侯莉莉2*

(1.南京中医药大学，南京 210023；2.南京医科大学附属妇产医院，南京 210004)

《傅青主女科》从中医“脏腑辨证”论治，审证求因，主张补肾治本，首先提出“疏肝解郁”之法，注重培土宁心，脏腑同调，对改善卵巢功能减退具有重要的临床指导意义。《傅青主女科》所载“调经”及“种子”相关论述与卵巢功能减退临床表现相似，所创方剂“益经汤”集理、法、方、药为一体，为后世制定卵巢功能减退组方提供了思路。书中明确阐述了心、肝、脾、肾脏腑在卵巢功能减退发生过程中的地位及作用，值得进一步探索，古为今用。

卵巢功能减退；《傅青主女科》；益经汤；脏腑辨证

卵巢功能减退（DOR）是指卵巢储备功能下降，产生卵子的能力降低[1]。患者多以经量减少、甚则闭经、不孕等为临床表现。随着社会竞争的激烈、工作压力的增加，女性卵巢功能衰退有提早的趋势，严重影响患者的身心健康。《傅青主女科》是清初著名医家傅山所著，傅氏辨证论治多从肾、肝、心、脾入手，尤以补肾为本，制方严谨，方药简约，切于实用，备受后世推崇。傅氏书中所载“调经”及“种子”相关论述与本病临床表现相似，“经非原血，乃天一生水，出自肾中，人以为血枯经闭，实乃心肝脾之气郁乎”，所创方剂益经汤被广泛应用于卵巢功能减退（DOR）及卵巢早衰（POF）的临床治疗，且疗效显著[2]。故本文通过探讨傅氏对卵巢功能减退的辨治经验，为中医临床脏腑辨证治疗本病提供借鉴。

1 辨证论治

1.1 补肾治本，肾精满盈而经通 《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾为先天之本，元气之根，主藏精气。精能生血，血能化精，精血同源，相互资生；精能化气，肾气之盛衰，主宰着天癸的至与竭，与人体生殖器官的发育、性机能的成熟与维持等密切相关[3]。肾为一身阴阳之本，受五脏六腑之精而藏之，肾脏功能失调，不仅会导致肾脏本身阴阳的失调，还会影响其他脏腑的阴阳失调，从而影响月经的初潮，经水的产生、闭绝。傅氏源于《内经》而有所发挥，阐释了肾与月经产生和妊娠关系密切，将妇女月经胎产疾病责之于肾，认为“经非原血也，乃天一之水，出自肾中”“妇人之妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”。调经、种子当审证求因，治病求本，以补肾益精，培元固本为治疗大法。在临床用药上，傅氏强调月经早绝的根源在肾水不足，治疗上重用熟地黄滋补肾阴，并佐以杜仲补肾壮阳。徐京晓等[4]用中药补肾序贯疗法治疗DOR患者，与对照组相比，患者恢复月经周期、改善卵巢功能疗效肯定。有学者研究[5-7]发现，补肾中药具有内分泌激素样作用，可调整H-P-O轴的功能，从而部分恢复卵巢功能；补肾药又可兴奋下丘脑、垂体，促进生殖器血液循环，从而增强卵巢、子宫新陈代谢，促进卵巢、子宫的发育；服用补肾活血中药后，激素水平及症状积分均有明显改变，疗效确切。

1.2 柔肝解郁，首提“气郁”之病机 “女子以肝为先天”，肝主疏泄，喜条达，恶抑郁。傅氏认为“妇人经、孕、产、育损耗气血，嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，善怀忧郁”，若情志失调，疏泄不利，气机不畅则易变生诸症，随着现代生活节奏的加快、环境污染频发、心理精神因素的损害，女性更容易出现焦虑抑郁，从而表现为月经周期紊乱、痛经、经行不畅、月经量少、甚或闭经[8]。傅氏师古而不泥古，认为女子年未老而经水断的发病当责之气郁不畅，首倡“气郁”之病机。《傅青主女科》云：“然则经水早断，似乎肾水衰竭，吾以为心肝脾之郁者，盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关心肝脾。”肝气不能下通肾，即傅氏所言：“肝气郁而肾气不应”，若肝气得疏，血海蓄溢有常，则月经可调。傅氏重视舒肝柔肝，舒肝独擅轻灵，药味精炼，药味少且药量轻，取其气而轻投，欲其轻扬上达。傅氏善用当归、白芍，归、芍养肝之体，使肝体柔和而遂其条达之性，合用直入肝经以养血柔肝，使肝血得养而肝气自舒。然傅氏又采用熟地黄、山药、杜仲补肾益精，启示后人治疗DOR在调肝的同时，应注意补足肾精，精血同源，肾阴能滋生肝阴并化为肝血，从而调节肾－天癸－冲任－胞宫轴功能，主宰生殖功能。“胞脉之系，上通心而下通肾”，若心气不能下通于肾，肾－天癸－冲任－胞宫轴的功能失调，则影响月经的来潮。李淑萍[9]治疗本病以滋肾疏肝法立方，治疗35例患者，总有效率88.5%，与西药组相比，2组治疗后FSH值无明显差异，但是停药3月后，中药组明显优于西药组，2组FSH有显著差异。陈莞苏等[10]分别以自拟方调肝补肾通经丸和抑脾疏肝通经丸治疗肝肾阴虚型和肝郁脾虚型卵巢早衰患者，总有效率达77.8%。

1.3 培土宁心，以后天养先天 “脾为后天之本”，傅氏认为“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之内”。后天健旺须得先天肾阳之温煦，肾精充盈依赖后天水谷精微之充养，所谓“脾胃健而生精自易，补脾胃之与血，正所以补肾之精与水也”。倘若脾胃失健，先天必随之而亏。气血乏源，阴精亏竭，若欲经水如期而至，势必难得。肾水盛则胃气能升，肾火旺则脾气得化，若肾中水火不足，必然导致脾胃之气不能升腾，治法必以补肾为主，但补肾而不兼补脾胃，则肾之水火二气不能提于至阳之上也。傅氏强调健脾助运，统摄血液及运化水湿的重要性。傅氏强调补气温阳，健脾助孕，“无肾中水之气则胃之气不能腾，无肾中之火气，则脾之气不能化，惟有肾之水火二气，而脾胃之气始能升腾而不降”。傅氏辨治注重脾土的健旺，治疗上予以人参、当归、白术、山药健脾养血，柴胡、牡丹皮调达肝气，意在补以通之、散以开之，使补而不滞、疏而不利。沈碧琼等[11]用补肾健脾复方治疗POF患者20例，治疗3个月后观察患者临床症状改善，总有效率达100%，月经复潮率达80%，血清E2水平明显升高，FSH、LH水平明显下降，疗效肯定。王浩[12]实验表明益肾调周法可以宏观的调整卵巢早衰大鼠血清中FSH、LH、E2、AMH、INHB的含量，从而增强卵巢的敏感性并改善卵巢的储备能力。

“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”心主血脉，推动血气运行到全身五脏六腑、形体官窍，从而维持人体正常生理功能。气血冲任等共同作用于胞宫产生月经，而冲任等奇经八脉也皆有心君所主。同时，心主神志，属火居于上，肾属水居于下，若肾水不足，不能上济于心，心火独亢于上，心阴亏虚，则失眠、烦躁不安；傅氏治疗此病在补肾柔肝同时，不忘调节心的功能，采用人参、酸枣仁益气养血安神，使心气充盛、心神安宁。现代研究[13]表明，用声-光-电复合刺激大鼠产生心理应激反应，随应激刺激时间延长，大鼠卵巢内分泌功能相应减退，血清雌孕激素水平下降，动情期的卵巢、子宫变轻，卵巢不排卵。丁青等[14]治疗心肾不交型POF，用药除采用补肾助阳、补肝益肾外，佐以莲子心、酸枣仁清心安神、交通心肾，与西药治疗组相比，中药组疗效显著，总有效率达86.7%。

1.4 脏腑同调 经云：“女子七七天癸绝”，有年未至七七而“精血枯竭，月经闭止不来”者，是谓“血枯经闭”之证，《内经》专设“四乌贼骨一藘茹丸”以补养精气，活血通经。傅氏则认为，“所以闭塞有似乎血枯，而实非血枯耳”，其病机总属肾虚精亏，冲任不充，心肝脾气郁滞，肺失肃降，瘀阻经络，月经遂闭，依据经旨“亢则害”，创立“益经汤”“补以通之，散以开之”，方中重用熟地黄壮水，归、芍柔肝滋血，参、术培土而养化源，枣仁宁心、沙参滋水上源，柴胡开郁，牡丹皮泻火，杜仲益肾，山药以补冲任。傅氏谓其“散心肝脾之郁，而大补其肾水，乃大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”。心、肝、脾、肾四经同治，补以通之，散以开之，脏腑之间一气贯通，心肝脾之郁以解，从而肾水充足，精溢则经水自通。国医大师夏桂成独创心（脑）－肾－子宫生殖轴理论，有学者据此理论，因势利导，调整阴阳，采用滋肾宁心调周法治疗POF 20例，总后效率达90.0%[15]。

2 小结

傅氏辨证灵活，见解独到，明确阐述了心、肝、脾、肾在卵巢功能减退发生过程中之地位及作用，辨证处方善调阴阳，审证求因，治病求本，重视补肾，首提疏肝解郁，而又兼顾他脏，为临床治疗卵巢功能减退提供了借鉴。卵巢功能减退病位涉及多脏腑，以肾虚为基本病机，与心肝脾密切相关。治疗上无论是从肝、从脾、从心入手，都应以补肾为大法，随证合用调肝、健脾之法，改善症状、促进卵巢功能的恢复。临证之时，解郁补肾同时兼顾诸脏气血，补益脾肾之品用量宜重，而解郁之品用量宜轻，“使其补而不滞肝气、散而不伤肝血”，有助于更好地改善症状，达到治疗目的。DOR若不及时治疗，经1～6年将发展为POF[16]。目前，西医治疗主要采用激素替代疗法，存在一定的毒副作用[17]。中医药治疗本病，体现了“治未病”的思想，并且已取得一定疗效。《傅青主女科》为本病的治疗提供了新的思路，值得深入探索。

[1]王超君, 吴洁. 卵巢储备功能减退病因及处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2015,31(8):723-726.

[2]傅山. 傅青主女科[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1959: 27.

[3]王琳. 补肾益天癸提高高龄不孕妇女卵巢反应性的临床研究[D]. 济南: 山东中医药大学, 2005.

[4]徐京晓, 冯导. 中药补肾序贯疗法治疗卵巢功能减退疗效观察[J]. 中华中医药学刊, 2013,31(5):1210-1212.

[5]李东, 郭佳. 补肾调周法改善卵巢储备功能在辅助生殖技术中运用的临床研究[J]. 北京中医药大学学报, 2008, 31(2):131.

[6]黄志, 丁青, 郭艳玲, 等. 从《傅青主女科》对“年未老经水断”的辨治用药论中医治疗卵巢早衰[J]. 湖南中医药大学学报, 2013,33(11):13-16.

[7]许小凤, 谈勇, 陈秀玲, 等. 补肾活血中药对卵巢储备功能的影响[J]. 江苏中医药, 2007,39(2):18-21.

[8]张秀, 鲁雅娟, 王佩娟. 从“年未老经水断”谈卵巢早衰治疗思想[J]. 浙江中医药大学学报, 2016,40(8):596-598.

[9]李淑萍. 滋肾疏肝法治疗卵巢储备功能下降35例疗效观察[J]. 四川中医, 2004,22(12):62-63.

[10]陈莞苏, 施艳秋. 卵巢早衰病因病机及中医治疗研究概况[J]. 辽宁中医药大学学报, 2014,16(12):205-208.

[11]沈碧琼, 苏晓梅. 补肾健脾法治疗卵巢早衰20例临床观察[J]. 四川中医, 2009,27(7):84-85.

[12]王浩. 益肾调周法对卵巢早衰模型大鼠卵巢储备能力的影响[J]. 湖南中医药大学学报, 2012,32(4):13-15, 61.

[13]王静, 王佩娟. 补肾活血中药对心因性卵巢功能减退的研究概况[J]. 现代中西医结合杂志, 2010,19(11):1420-1422.

[14]丁青, 吴紫玉, 聂玲. 护卵汤治疗心肾不交型卵巢早衰的临床观察[J]. 湖南中医药大学学报, 2010,30(9):184-186.

[15]林丽娜, 常惠, 袁杰, 等. 滋肾宁心调周法治疗卵巢早衰20例临床观察[J]. 江苏中医药, 2010,45(36):30-31.

[16]SÜKÜR EMRE, KIVANÇLI BALIK, OZMEN BATUHAN. Ovarian aging and premature ovarian failure[J]. Journal of the Turkish German Gynecological Association, 2014,15(3):190

[17]刘建敏, 王静, 王佩娟. 卵巢早衰的中西医结合治疗进展[J]. 长春中医药大学学报, 2015,31(2):437-440.

Zang and fu syndrome differentiation of F U Qingzhu’s Gynecology in the treatment of hypofunction of ovary

CHEN Siru1, HOU Lili2*
(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China; 2.Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing 210004, China)

Fu Qingzhu’s Gynecology has important clinical significance to improve the decreased ovarian reserve, the paper adopts traditional Chinese medicine on the treatment of“zang and fu syndrome differentiation”, determinates etiologic factors based on differentiation, proposals nourishing kidney, puts forword the method of soothing liver and relieving depression, focus on strengthening the spleen and heart, takes care of zang and fu. The“tiaojing” and“seed”of“FU Qingzhu’ s Gynecology”had sim ilar clinical features w ith decreased ovarian reserve, the prescription of “Yijing decoction” in paper, takes logic, method, prescription and medicine as a whole, provides ideas for future generations about decreased ovarian reserve. The paper clearly describes the status and roles of heart, liver, spleen, kidney organs in the process of occurrence of decreased ovarian reserve, worth the further exploration and making the past serve the present .

decreased ovarian reserve; FU Qingzhu’s Gynecology; Yijing decoction; zang and fu syndrome differentiation

R249.8

A

2095-6258（2017）03-0345-03

��辑：张海洋

2016-09-28）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.001

江苏科技创新与成果转化专项（BM 2009903）。

陈四茹（1990 -），女，硕士研究生，主要从事中医妇科学研究。

*通信作者：侯莉莉，女，博士后，主任中医师，硕士研究生导师，电话-15195756305，电子信箱- 996990942@qq.com