外胚层发育不全缺牙的种植修复治疗

汪昆 谭颖徽

1 外胚层发育不全概述

1.1 出生发病率

按照累及小汗腺的严重程度，外胚层发育不良(ectodermal dysplasia, ED)被分为少汗型(hypohidrotic ectodermal dysplasia)和有汗型外胚层发育不良(hidrotic ectodermal dysplasia)。其中绝大部分为少汗型，该型通常属于X染色体连锁的隐性遗传疾病， 95%基因定位于Xq12- 13.1的EDA基因[1]。该病一般仅侵犯男性，女性是携带者，会把疾病基因传递至男性下一代，女性携带者生育发病男性患儿的概率为1/4。目前，尚不清楚ED的确切患病率，有学者推测其出生发生率在1∶10 000～1∶100 000之间[2,3]。

1.2 临床表现

ED患者的典型临床表现：①毛发稀少，常常为头皮和全身毛发稀少，包括眉毛和睫毛；②牙齿缺如，少牙或无牙，牙齿畸形，牙齿萌出延迟等；③少汗，表现为皮肤干燥、出汗障碍。另外，ED患者口腔颌面部还存在如下异常：① 典型“苍老面容”，表现为面部肤色黑、暗、干燥，前额宽大，额部隆起，鞍鼻，面中份塌陷，唇部外翻(图1)；②口腔和鼻腔黏膜干燥症状，唾液腺分泌功能降低，患者容易生龋。女性携带者会有某些表型表现，有学者认为1/3携带者体健，1/3携带者轻度异常，1/3显著异常，但是仍轻于男性患者[4](图 1)。

几乎所有ED患者都存在出汗功能减退和耐热性差的问题，发生猝死的风险非常高。反复高热和呼吸道感染是ED幼儿面临的2 大致命威胁，Clarke认为30% ED患者在2 岁以前会死于高热或呼吸道感染，然而患儿若能活过5 岁，则他们大部分会拥有正常的智商和寿命[5]。3 岁以后，牙齿稀少、特殊面容等问题会逐渐受到患者家长的关注，因为这会对患者造成严重心理影响。

图 1 外胚层发育不全患者正面照

2 ED患者的口腔治疗目标

ED患者从幼儿期到青少年期和成年期会面临不同的临床问题，对患者和口腔医生来讲，牙齿稀少以及由此带来的面部骨骼发育问题和面容问题是最为重要的问题，治疗的迫切性、必要性也最高。口腔治疗的总目标是：为患者提供的修复体可恢复患者的咀嚼功能、牙齿的美观、面部高度，并为口唇组织提供支撑，使其显得丰满。上述总目标可细化为3个阶段性的分目标：①早早期目标(3 ～10 岁)：修复缺隙，促进心身健康，维护余留牙健康，美观效果可，义齿具有一定的功能；②早期目标(10～18 岁)：修复缺隙，促进心身健康，维护余留牙健康，美观效果可，义齿功能有提升；③后期目标(18 岁以后)：进一步恢复提升咀嚼功能，协调上下颌关系，美观效果可[6]。

3 ED缺牙分类

目前，国内外缺乏ED的流行病学资料，绝大多数文献都属于个案报道，涉及到的ED病例数非常有限。少数学者研究了较大样本量ED患者的缺牙特点，Guckes等[7]对在美国国家牙科研究所口腔中心接受种植治疗的52 例成人ED患者的缺牙情况进行了统计分类，发现不同ED患者的缺牙数是不同的，同一颌弓的不同区域、上下颌弓之间的牙数分别存在差异。

文献报道常将先天性牙缺失分为3 类: ①个别牙缺失(hypodontia)，指缺失少于6 颗；②多数牙缺失(severe hypodontia或oligodontia)，指牙缺失≥6 颗；③先天性无牙(anodontia)[8]。此分类方法简单实用，分类标准主要依靠缺牙数，显得过于笼统，对于ED患者而言，该法不能反映出其缺牙分布特点、缺牙对颌骨发育的影响，与修复治疗脱钩。因此，本文结合Guckes等的研究结果和上述分类方法，提出了针对ED患者的缺牙分类，将分类与治疗紧密联系在一起，有助于修复医生加深对ED治疗的理解(表 1)，1 例多个牙缺失Ⅰ分类ED患者口内照见图 2。

表 1 ED缺牙分类

图 2 ED缺牙分类：多个牙缺失Ⅰ分类

4 ED口腔修复治疗方式

基于上述分类，“个别牙缺失” 和 “多个牙缺失Ⅰ” 分类由于缺牙数目相对较少，上下颌均有余留牙，因此缺牙对患者牙槽骨的发育影响会相对较小，临床上可采用传统的固定桥或种植固定(冠)桥来修复这两类缺牙，其治疗相对简单，修复效果较好。相反，在“多个牙缺失Ⅱ” 分类中，患者下颌几乎无牙，其下颌骨的发育会明显差于上颌骨，治疗的难点是如何为严重发育不足的下颌提供义齿固位的根基。“无牙或孤立牙”分类属于最严重的一类情况，上下颌同时严重发育不良，采用传统全口义齿往往不能取得理想的效果，在早期即需要借助种植体实现功能修复，后期随着颌骨的发育还需进一步优化种植治疗方案，实现功能的进一步提升。

5 ED缺牙的种植治疗

5.1 ED缺牙种植治疗历史

早在1985 年，瑞典医生即将种植体用于下颌无牙ED患儿的义齿修复，并且获得了较高的成功率[9]。ED患者的种植修复获得成功说明种植体能与ED患者的颌骨组织发生骨性结合；另外，植骨技术在ED患者颌骨内也可以获得成功。此后，大量的临床报道陆续出现，不同缺牙类型的ED患者在不同年龄阶段接受了不同的种植修复治疗，获得了较好的修复效果。Wang等[10]发现儿童(≤16 岁)ED患者的种植体存留率高达98.6%(140/142)，成人为97.9%((547/559))，两者之间无显著统计学差异。

5.2 ED种植治疗的关键问题——植入时机

目前，关于ED患者的种植治疗依然存在许多争议，其中最大的争议就是种植体植入时机的确定。20世纪80年代中后期开始，Bergendal、Guckes、Smith等[11-13]为3～6 岁下颌无牙ED患儿实施种植覆盖义齿修复，获得成功。1998 年，瑞典延雪平ED共识研讨会建议：为促进患儿的心理健康，应在学龄前(6～7 岁)为ED患儿的下颌无牙颌植入种植体进行修复[9]。选择在儿童早期为这些ED患者进行下颌种植修复的原因有2 点：① 与下颌前部的生长发育特点有关，即在早期(5～6 岁)下颌骨尖牙之间的宽度就发育到了一定程度，此后的变化相对有限；② 无牙状态导致下颌前部的牙槽突生长非常有限，早期种植可为患者提供固位力可靠的修复体，并能刺激颌骨的发育和提高患儿的营养摄入。2015 年，Bergendal[14]发表文章回顾一例ED患者30 年间(3～33 岁)的口腔修复治疗经过，其缺牙分类符合“多个牙缺失Ⅱ”分类，6 岁时下颌尖牙区植入2枚种植体，植体唇侧的骨缺损未进行植骨，半年后行种植覆盖义齿修复，上颌活动义齿修复，19 岁时下颌前牙区补种2 枚种植体，上颌在正畸治疗后行固定桥修复，下颌完成种植固定义齿修复。考虑到学龄前患儿颌骨量的严重不足，左右颏孔间松质骨含量小、血供较差等具体因素，有可能是导致学龄前患儿植体失败率较高的原因，作者建议下颌前部种植应再推迟数年。目前，越来越多学者将下颌前部种植术选择在生长迸发期开始前进行，即10 岁左右，与学龄前相比，此阶段患儿的体质进一步改善，抗感染能力加强，围手术期治疗依从性提高。

对于国内口腔同行而言，10 岁左右行下颌前部种植面临较多挑战，例如全身麻醉的实施、患儿年龄小配合差等，一般会建议患儿成年后再复诊考虑种植治疗，最早也需年满16 岁(生长迸发期完成后)。从患儿成长角度看，10～16 岁是其学习知识的重要阶段，也是其人生观、价值观形成的关键时期，缺少一副功能良好的义齿会严重损伤患儿的心理健康，影响其与周围环境的正常交流。所以，早期即为患儿提供固位力良好、美观效果好的种植义齿是雪中送炭，有利于患儿的心身发育。图 3～6为1 例15 岁ED患者的种植修复治疗经过，其分类为“无牙或孤立牙”，上颌前部仅2 颗畸形牙萌出，下颌无牙。

图 3 术前口内情况(无牙或孤立牙) 图 4 下颌颏孔前植入2 颗植体(同期植骨术) 图 5 种植上部固位基台(植入后6 月)

图 6 上下义齿佩戴后口内情况(上颌活动义齿，下颌种植覆盖义齿)

文献报道中，“个别牙缺失”和“多个牙缺失Ⅰ”分类ED患者的种植年龄相对晚些，有学者在青春迸发期的早期(10～12 岁)即为ED患者进行种植治疗，后续的随访发现这些植体会出现诸多并发症，其中最严重的是种植修复体的“低咬合”状态和植体位置不佳、植体外露(骨质吸收造成)等[9]。这些并发症的出现与颌骨的不断发育和植体在颌骨内的“粘连”状态密切相关[15-16]。因此，最佳的种植时机是局部拟种植区颌骨生长发育基本完成方可进行种植治疗。

然而，颌骨的生长发育是一个复杂的过程，不同区域(上下颌、前后部)在三维方向(宽度、长度、高度)上生长完成的时间存在较大差异。总的来说，上颌骨前部的宽度在青春迸发期(约11～15 岁) 前完成，而长度和高度要到18 岁后才完成；上颌后牙区宽度在牙齿完全萌出后还会有一定的增加，除了腭中缝生长外，上颌骨还会发生横向改建，早期植入的植体将偏向腭侧。下颌骨前部的宽度在尖牙萌出期就稳定下来，长度和高度的发育可持续至成年，而下颌骨后部呈V 型扩大发育，并且在发育高峰期加速增长，其发育完成应该结合骨龄、身高等来综合评估[17]。

5.3 ED种植治疗小结

综上，对于“多个牙缺失Ⅱ”和“无牙或孤立牙”分类的ED病例，下颌前部可早期(10 岁)植入2～4 枚植体，完成种植覆盖义齿修复，有利于患儿的心身发育，下颌后部种植需在18 岁以后进行，视情况可完成下颌种植固定修复；上颌早期行活动义齿修复，待18 岁以后行固定桥修复或种植义齿修复。对于“个别牙缺失”和“多个牙缺失Ⅰ”分类病例，在12 岁以后可据情况进行正畸治疗，调整上下颌缺隙为种植或固定桥修复创造条件，18 岁之前上下颌行活动义齿修复，18 岁以后行种植修复或固定桥修复。表 2为ED患者的修复治疗决策表。需要说明的是，年龄有时并不能准确反映颌骨的发育程度，临床上应结合牙龄、骨龄、X线头影测量片、第二性征及身高增长等来评价患儿的生长发育情况。

表 2 ED患者修复治疗的决策表

注： √： 适应证； ×： 非适应证