快速康复外科理念用于计划性剖宫产围手术期预防深静脉血栓与促进早期康复的研究

万 娜,谭秀华,易秀珍,李国红,黄敏玲,尹雪君,王慧媛

广东医科大学寮步医院 妇产科 (东莞 523400)

快速康复外科理念用于计划性剖宫产围手术期预防深静脉血栓与促进早期康复的研究

万 娜,谭秀华,易秀珍,李国红,黄敏玲,尹雪君,王慧媛

广东医科大学寮步医院 妇产科 (东莞 523400)

目的 探讨剖宫产围手术期实施快速康复外科理念(fast track surgery， FTS)对预防深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)和促进早期康复的效果。方法 选取2014年1月至2015年1月广东医科大学寮步医院计划性剖宫产产妇100例，随机分为对照组(常规护理)和试验组(FTS)，每组各50例。观察两组产妇术后DVT发生情况，以及术后恢复情况。结果 手术后，试验组D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组下肢肿胀、下肢疼痛、浅静脉曲张及深静脉血栓发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组排气时间、排便时间、泌乳时间、切口愈合、下床活动时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 剖宫产围手术期应用FTS效果良好，能够提高护理服务质量，减少DVT发生，有效促进术后恢复。

剖宫产；快速康复外科理念；深静脉血栓；产后康复

快速康复外科理念(fast track surgery，FTS)指的是以循证医学为基础，以快速康复为目的，制定优化的围手术期综合护理方案，以减少术中应激反应、术后并发症，尽量缩短患者康复时间[1]。近年来，我国的剖宫产率呈现不断提高的态势，剖宫产作为解决难产、严重并发症等的治疗手段，明显降低了母婴病死率，但是，在临床观察中也发现，术后由于产妇体位受限、翻身困难，容易造成胃肠功能恢复慢、皮肤受压损伤及形成下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)等。为了进一步探讨FTS护理模式在DVT预防上的效果，选取广东医科大学寮步医院100例产妇作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2015年1月我院收治的计划性剖宫产产妇100例。依据《妇产科学》[2]，产前检查表明均为正常妊娠，满足剖宫产指征；排除标准：有静脉血栓病史、D-二聚体异常、静脉曲张及血栓形成者，同时排除精神疾病、凝血功能障碍、心肝肾功能不全。按照数字随机法，分为对照组和试验组，每组各50例。对照组中，初产妇44例，经产妇6例；年龄20～36(28.4±1.9)岁；孕周35～40(37.6±0.8)周。试验组中，初产妇45例，经产妇5例；年龄21～38(27.5±2.3)岁；孕周36～40(38.4±0.5)周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，产妇知情且自愿参与，能够积极配合医师操作。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组护理 采用剖宫产围手术期的常规护理，按照规范流程开展护理工作。1)术前常规对患者和家属进行相关知识的健康宣教，介绍治疗过程和各个阶段的注意事项，给予产妇心理慰藉；产妇术前禁食12 h、禁水6 h。2)术中按常规手术进行监测与护理。3)术后产妇下肢感觉恢复时，鼓励其自主活动，术后1 d可取半坐卧位；术后禁食，6 h后少量饮用温开水，待肛门排气恢复后，流质饮食，逐渐转为正常饮食；常规补液至产妇恢复正常饮食，24～48 h拔出导管。

1.2.2 试验组护理 采用FTS，具体如下：1)术前干预。对产妇和家属进行健康宣教和心理疏导，让其了解FTS的应用方法、优势，以及可能出现的问题等，从而提高产妇依从性；在实施心理护理中，鼓励产妇及其家属将内心疑问说出来，帮助其找寻可利用资源，缓解术前心理应激；向产妇介绍手术操作过程、术中注意事项、麻醉方式等，促使产妇做好术前准备工作，确保手术顺利实施。依据美国麻醉医师协会 (ASA)术前禁食指南，产妇术前8 h饮用800 mL糖水(浓度为10%)、术前4 h再饮用400 mL， 然后禁食禁水。此外，手术前期还需检验患者的凝血功能和凝血酶原时间，预防性使用抗血栓药物，如低分子肝素钙。2)术中干预。注重室内保温，室温控制在26 ℃左右，减少产妇不必要的暴露；术中输注液体前或冲洗前，对药液进行加温处理，保证产妇的体温在36 ℃；手术操作轻柔准确，选择舒适体位，鼓励家属陪同生产，给予产妇安慰和支持。新生儿娩出后，尽早和产妇接触，如果手术时间过长，可静脉滴注右旋糖酐，避免血栓形成[3]。3)术后干预。手术操作过程中，留置硬膜外导管，术后48 h以内，实施持续给药处理，减轻疼痛度，同时配合音乐疗法、暗示疗法、转移注意力等方式，缓解宫缩痛、切口痛，避免产妇产生焦躁、不安等不良情绪；术后6 h饮用少量温水，鼓励在床上活动，此时选择去枕平卧位，多穿衣物避免寒冷刺激；护理人员帮助产妇2 h翻身1次，12 h后改为半卧位，开始流质饮食，选择清淡、易消化食物，注重营养均衡，适量补充维生素和微量元素；清醒后6 h，帮助产妇取半坐卧位或左、右侧卧位，每隔2 h需变换1次体位，手术后1 d，帮助产妇在床上翻身，拔出导尿管后，指导产妇下床活动与自行翻身；观察排尿情况，指导产妇进行膀胱功能锻炼；让母婴早期互动，讲解正确的哺乳方法，告知母乳喂养重要性。

1.3 观察项目、指标与评估

1.3.1 观察项目 观察两组产妇下肢肿胀发展程度，每天用卷尺精确测量，并与健侧下肢对比粗细；观察下肢疼痛、浅静脉曲张；两组产妇手术前后测量D-二聚体水平，并通过彩色多普勒超声检查诊断DVT发生情况。疼痛依照数字评分法(numerical rating scale, NRS)[4]分为0～10分，无痛为0分、轻度疼痛为1～3分、中度疼痛为4～6分、重度疼痛为7～9分、最痛为10分。术后2 h内每30 min、6 h内每小时须对产妇情况观察记录，以后每天都要进行各项观察项目的评估。

1.3.2 观察指标 两组产妇术后恢复情况以肛门排气时间、排便时间、初乳分泌时间、下床活动时间、住院时间为主要指标。

1.3.3 评估产妇护理满意程度 分为满意、基本满意和不满意3个层次[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术前后D-二聚体水平比较

试验组与对照组产妇术前D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后试验组产妇的D-二聚体水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组手术前后D-二聚体水平比较

2.2 两组临床症状及DVT发生率比较

试验组术后发生下肢肿胀、下肢疼痛(中～重度)、浅静脉曲张、DVT的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组临床症状及DVT发生率比较[n=50，n(%)]

2.3 术后恢复情况比较

试验组产妇在排气时间、排便时间、泌乳时间、切口愈合、下床活动时间与住院时间上均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组术后恢复情况比较

2.4 护理满意度

试验组产妇护理满意47例，满意率为94.0%，对照组产妇护理满意40例，满意度为80.0%，两组满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

在解决高危妊娠、难产等问题时，剖宫产是很常见的手术方式之一，但相对于传统分娩来说，剖宫产容易给产妇带来一些并发症，影响产后康复，下肢DVT是剖宫产易引发的并发症之一。 手术中，因损伤激活血小板而释放具有生物活性的多种物质，启动内源性凝血系统，引发血小板黏附、聚集，加之手术麻醉，使周围血管扩张，下肢静脉血流阻滞，都会引发DVT。传统剖宫产护理，长时间禁食禁水，产后活动受限，使血液处于高凝状态，静脉血流迟缓，都是引发DVT的因素。FTS起源于外科护理，重视围手术期护理对患者病情恢复的影响。FTS强调的是各种有效护理手段的综合应用，可以有效地减少剖宫产术后产生的应激反应和并发症，加快产妇恢复，提高母乳喂养率，对母婴健康极为有利。

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白溶解功能。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。本研究结果显示，试验组和对照组产妇术后的D-二聚体水平分别为(380.2±40.1)μg/L和(576.3±65.2)μg/L，试验组明显低于对照组(P<0.05)；试验组DVT发生率为4.0%，护理满意率为94.0%，明显优于对照组的18.0%和80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，和林志斌等[6]研究数据相近。说明在手术操作阶段，本研究试验组产妇更加注重保温，这样能够避免因低温带来的应激反应，保证肾上腺素、儿茶酚胺正常分泌，维持正常的分解代谢；手术时间较长，试验组产妇静脉滴注右旋糖酐，可以避免血栓形成。早期下床活动可增加腿部肌肉收缩，加快大腿静脉、腓肠肌静脉回流速度，减少下肢静脉阻滞，有效防止DVT的发生[7]。

本研究结果表明，产妇术后排气时间、排便时间、泌乳时间、切口愈合、下床活动时间与住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组通过体位管理，避免产妇肢体受压，下肢疼痛、下肢肿胀明显减少，同时加快胃肠功能恢复； FTS护理的试验组均实现早期活动，下床时间为(38.3±4.7) h，明显短于对照组的(45.0±6.2) h。早期进食与活动，为机体康复提供了有利条件。临床实践[8-9]表明，将FTS应用在剖宫产中，能提高护理的安全性，改善母婴结局，其优势和特点主要表现在：1)注重全程健康教育。术前积极宣教剖宫产知识，详细讲解干预措施和临床意义，与产妇建立良好的信任与依从，消除产妇的顾虑与紧张情绪。讲解术中、术后可能出现的情况与注意事项，将心理干预贯穿护理过程的始终，产妇能够减轻因担心胎儿健康情况而产生的心理负担，顺利完成手术前后角色变化。在剖宫产术中、术后，因创伤、疼痛会产生各种应激反应，心理干预可以减轻其反应，有利于手术的顺利完成及产后恢复。2)缩短了进食时间，可减少脱水、血容量减少等诸多对产妇的不良影响。在术前准备阶段，本研究对照组产妇禁食12 h、禁饮6 h，而试验组产妇则术前饮用糖水，不仅能够补充能量，还可以减少口渴、饥饿等现象，增加产妇舒适感，促进产后康复。3)术中、术后注意保暖，术中预防血栓。4)术后对疼痛和体位的有效管理，是产妇早期活动与早期进食的保障。剖宫产术后，产妇疼痛比较明显，本研究对试验组采用镇痛泵，能够确保止痛的连续性。

综上所述，剖宫产围手术期应用FTS效果良好，能够提高护理服务质量，减少DVT发生，缩短术后恢复时间。

[1] 徐美霞, 冒菲菲. 快速康复外科理念在计划性剖宫产患者围手术期护理中的应用[J]. 护理实践与研究, 2015,12(3): 57-58.

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[3] 辛绍伟, 齐加欣, 黄俊荣, 等. 产后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J]. 中华护理杂志, 2005,40(4): 288-289.

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[5] 杏玲芝, 乔够梅, 陆皓, 等. 快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术围手术期患者护理中的应用[J]. 护理实践与研究, 2012,9(20): 52-54.

[6] 林志斌, 陈治川, 王世琴, 等. 快速康复外科理念在妇科围术期的应用研究[J]. 中国优生优育, 2014, 20(5): 303-305.

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[9] 陆英. 快速康复外科理念对剖宫产术的应用价值分析[J]. 当代临床医刊, 2015, 28(6): 1733-1734.

A Study on the Application of Fast Track Surgery in the Prevention of Deep Venous Thrombosis and Promotion of Early Rehabilitation in the Perioperative Period of Planned Cesarean Section

WanNa,TanXiuhua,YiXiuzhen,LiGuohong,HuangMinling,YinXuejun,WangHuiyuan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,LiaobuHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Dongguan523400,China

Objective To explore the effect of fast track surgery (FTS) on the prevention of deep venous thrombosis (DVT) and the promotion of early rehabilitation in the perioperative period of planned cesarean section. Methods 100 cases who had planned cesarean section from January of 2014 to January of 2015 in Liaobu Hospital of Guangdong Medical University were selected and divided randomly into the control group with conventional care and the experiment group with FTS, and each group consisted of 50 cases. The two groups were compared in terms of the incidence of DVT and the postoperative rehabilitation. Results The level of D-dimer in the experiment group was significantly lower than that in the control group after operation (P<0.05). The incidences of lower limb swelling and pain, varicose veins and DVT were significantly lower in the experiment group than in the control group (P<0.05). The experiment group was also better than the control group in the maternal exhaust time, defecation time, lactation time, incision healing, ambulation time, and length of hospital stay (P<0.05). Conclusion Fast track surgery is effective in improving the nursing quality, reducing the incidence of DVT and promoting the postoperative rehabilitation in the perioperative period of the cesarean section.

Cesarean section; Fast track surgery; Deep venous thrombosis; Postpartum rehabilitation

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170220.1130.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.022

R473.6

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