兰州城区孕妇甲状腺疾病的调查

吴岐珍，杨 琳，王文玲，周 敏

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

兰州城区孕妇甲状腺疾病的调查

吴岐珍，杨 琳，王文玲，周 敏*

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

目的 调查兰州城区孕妇甲状腺疾病的发病情况，并研究其影响因素。方法 随机选择2014年6月—2016年2月自愿在甘肃省妇幼保健院进行围产保健，并长期居住在兰州城区的孕妇1 127例，测定其空腹静脉血甲状腺功能（包括促甲状腺激素、游离甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体）。分析甲状腺疾病与孕妇年龄、孕期及孕前体重指数的关系。结果1 127例孕妇中，正常孕妇888例，占78.79%；亚临床甲状腺功能减退症孕妇52例，占4.61%；甲状腺功能减退症孕妇21例，占1.86%；低T4血症孕妇68例，占6.03%；TPOAb阳性孕妇86例，占7.63%；甲亢孕妇12例，占1.06%。不同年龄孕妇甲状腺功能正常率之间比较，有显著性差异（χ2=12.40，P=0.00），其中年龄在20～24岁之间的孕妇正常率最高，年龄≤19岁及年龄≥40岁的孕妇正常率最低；不同年龄孕妇的亚临床甲状腺功能减退症发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=6.22，P= 0.29）；不同年龄孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=11.94，P=0.03），且发生率随孕妇年龄的增长呈上升趋势；不同年龄孕妇TPOAb阳性发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=3.44，P=0.63）。不同孕期孕妇甲状腺功能正常率之间比较，没有显著性差异（χ2=1.78，P=0.41）；不同孕期孕妇的亚临床甲状腺功能减退症发生率之间比较，有显著性差异（χ2= 11.88，P=0.03），其中孕中期亚临床甲状腺功能减退症的发生率最高；不同孕期孕妇甲状腺功能减退症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=11.35，P=0.03），其中孕早期甲状腺功能减退症的发生率最高；不同孕期孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=28.53，P=0.00），其中孕早期低T4血症发生率最高，孕中期最低；不同孕期孕妇TPOAb阳性发生率及甲亢发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=1.53，P=0.47；χ2=3.85，P=0.13）。不同孕前体重指数孕妇甲状腺功能正常率、亚临床甲状腺功能减退症发生率、甲状腺功能减退症发生率、低T4血症发生率、TPOAb阳性发生率及甲亢发生率之间比较，均没有显著性差异（χ2=1.81，P=0.61；χ2=2.84，P=0.40；χ2=2.38，P=0.48；χ2=3.96，P=0.26；χ2=3.81，P=0.28；χ2=0.86，P=0.82）。结论应当加强孕期妇女甲状腺疾病的筛查，做到早发现、早治疗，并尽快建立本地区特异性的孕期甲状腺功能正常参考值范围。

甲状腺疾病；孕妇；兰州城区

近年来越来越多的研究证实：甲状腺疾病与一些产科合并症及并发症的发生密切相关，例如：流产、早产、死胎、死产、妊娠期高血压、低出生体重、胎盘早剥和产后出血等。甲状腺疾病并不是不可防控，如能早期发现并积极处理，仍可达到满意的妊娠结局。孕期尤其是孕早期针对孕妇进行甲状腺疾病的筛查被妇产科学界广泛接受。本研究对兰州城区1 127例孕妇甲状腺疾病的发病情况进行调查，并分析不同年龄、孕期、孕前体重指数孕妇甲状腺疾病的发病是否存在差异，期望能够为本地区特异性的孕期甲状腺疾病诊断标准提供资料，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选择自愿在甘肃省妇幼保健院进行围产保健的1 127例孕妇，需长期居住在兰州城区（涵盖城关区、七里河区、安宁区、西固区），来兰务工及流动人口除外。无年龄及孕产次限制，既往无甲状腺疾病史，无近期服用激素史，无内外科合并症及内分泌疾病，近期未特殊服用碘补充剂。知情同意的孕妇入组并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 实验方法 选取促甲状腺激素（ThyroidStimulatingHormone，TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）作为孕妇甲状腺疾病的筛查指标。分别采集研究对象空腹静脉血约5 ml，室温静置2小时后3 000 r/min离心，分离血清并置于－80°C低温冰箱保存，统一采用同一台罗氏公司提供的自动化学发光免疫测定仪及诊断试剂，应用电化学免疫分析测定法检测孕妇血清TSH、FT4、TPOAb。

1.2.2 诊断标准 参照2012年中华医学会围产医学分会/中华医学会内分泌学分会联合发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中关于罗氏试剂公司应用电化学免疫分析测定法得到的妊娠妇女血清TSH、FT4参考范围（2．5th～97．5th）[1]（见表1）确定妊娠期甲状腺功能的诊断标准。妊娠期甲状腺功能正常的诊断标准：血清TSH值在妊娠期参考值范围内（2．5th～97．5th），血清FT4值在妊娠期参考值范围内（2．5th～97．5th）；妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准：血清TSH值＞妊娠期参考值上限（97．5th），血清FT4值在妊娠期参考值范围内（2．5th～97．5th）；妊娠期甲状腺功能减退症的诊断标准：血清TSH值＞妊娠期参考值上限（97．5th），血清FT4值＜妊娠期参考值下限（2．5th）；妊娠期低T4血症的诊断标准：血清TSH值在妊娠期参考值范围内（2．5th～97．5th），血清FT4值＜妊娠期参考值下限（2．5th）；妊娠期TPOAb阳性的诊断标准：血清TPOAb值＞34 IU/mL。

表1 妊娠妇女血清TSH、FT4参考范围

1.2.3 统计学方法 全部数据应用SPSS22．0统计软件进行分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P＜0．05表示有显著性差异。

1.2.4 质量控制 为保证研究的准确性，样本及资料收集由专人统一进行，且妥善保管。实验在相同条件下统一进行，保证试剂及实验环境的稳定性。数据录入采用双盲法，尽可能避免统计误差。

2 结果

2.1 不同年龄孕妇甲状腺疾病的发病情况

研究1 127例孕妇的甲状腺疾病发病情况，其中正常孕妇888例，占78．79%；亚临床甲状腺功能减退症孕妇52例，占4．61%；甲状腺功能减退症孕妇21例，占1．86%；低T4血症孕妇68例，占6．03%；TPOAb阳性孕妇86例，占7．63%；甲亢孕妇12例，占1．06%。不同年龄孕妇甲状腺功能正常率之间比较，有显著性差异（χ2=12．40，P=0．00），其中年龄在20～24岁之间的孕妇正常率最高，年龄≤19岁及年龄≥40岁的孕妇正常率最低；不同年龄孕妇的亚临床甲状腺功能减退症发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=6．22，P=0．29）；不同年龄孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=11．94，P=0．03），且发生率随孕妇年龄的增长呈上升趋势；不同年龄孕妇TPOAb阳性发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=3．44，P=0．63），见表2。

2.2 不同孕期孕妇甲状腺疾病的发病情况

表2 不同年龄孕妇甲状腺疾病的发病情况[n（%）]

依据谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8版为准划分孕期，其中孕早期（第13周末之前）437例，孕中期（孕14～27周末）655例，孕晚期（孕28周及以后）35例。

不同孕期孕妇甲状腺功能正常率之间比较，没有显著性差异（χ2=1．78，P=0．41）；不同孕期孕妇的亚临床甲状腺功能减退症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=11．88，P=0．03），其中孕中期亚临床甲状腺功能减退症的发生率最高；不同孕期孕妇甲状腺功能减退症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=11．35，P= 0．03），其中孕早期甲状腺功能减退症的发生率最高；不同孕期孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（χ2=28．53，P= 0．00），其中孕早期低T4血症发生率最高，孕中期最低；不同孕期孕妇TPOAb阳性发生率之间比较，没有显著性差异（χ2= 1．53，P=0．47）；不同孕期孕妇甲亢发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=3．85，P=0．13），见表3。

2.3 不同孕前体重指数孕妇甲状腺疾病的发病情况

依据体重指数（Body Mass Index，BMI）中国标准[2]：偏低：BMI＜18．5 kg/m2；正常：BMI 18．5～23．9 kg/m2；偏高：BMI 24．0～27．9 kg/m2；肥胖：BMI≥28．0 kg/m2。将孕妇按照孕前体重指数进行划分。

不同孕前体重指数孕妇甲状腺功能正常率之间比较，没有显著性差异（χ2=1．81，P=0．61）；不同孕前体重指数孕妇亚临床甲状腺功能减退症发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=2．84，P=0．40）；不同孕前体重指数孕妇甲状腺功能减退症发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=2．38，P=0．48）；不同孕前体重指数孕妇低T4血症发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=3．96，P= 0．26）；不同孕前体重指数孕妇TPOAb阳性发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=3．81，P=0．28）；不同孕前体重指数孕妇甲亢发生率之间比较，没有显著性差异（χ2=0．86，P=0．82），见表4。

表3 不同孕期孕妇的甲状腺疾病发病情况[n（%）]

表4 不同孕前体重指数孕妇的甲状腺疾病发病情况[n（%）]

3 讨论

（1）近十年来，国内外学者将越来越多的注意力投入到孕期甲状腺疾病方面。孕妇甲状腺功能的异常可导致多种妊娠不良结局，尤其影响到子代智力的发育，已被越来越多的研究结果所证实。妊娠期甲状腺的功能会发生一系列适应性改变，进而影响甲状腺疾病的进展，而且孕期甲状腺疾病的诊断标准与非孕期也有很大差异。如果使用非孕期的参考值范围来考评孕期的甲状腺功能，会导致孕期甲状腺疾病的漏诊或误诊[3]。有研究发现：妊娠早期孕妇甲状腺功能异常率为15．3%，单纯甲状腺自身抗体阳性为18．6%[2]。另有研究报道：妊娠期甲状腺功能减退症的患病率为0．3%～0．5%，亚临床甲状腺功能减退症患病率约为2．0%～3．0%，育龄妇女甲状腺自身抗体阳性率为10．0%～15．0%，妊娠早期约有10．0%～20．0%的孕妇甲状腺功能正常而单纯TPOAb或TgAb阳性[4]。妊娠期甲亢的发生率在0．05%～3．00%之间[5]。在我国适碘地区，育龄妇女TPOAb和TgAb的阳性率分别为9．8%和9．0%[6]。通过本研究发现：兰州城区孕妇甲状腺功能正常的孕妇占78．79%，亚临床甲状腺功能减退症孕妇占4．61%，甲状腺功能减退症孕妇占1．86%，低T4血症孕妇占6．03%，TPOAb阳性孕妇占7．63%，甲亢孕妇占1．06%。与以往的报道相比，本次调查中亚临床甲状腺功能减退症及甲状腺功能减退症的发生率较高，TPOAb阳性的发生率较低。目前国内外不同研究机构报告的孕期甲状腺疾病患病率差距较大，主要原因在于参考值范围不同。甲状腺功能指标检测结果不仅有国家、地区及人种的差异，还存在不同厂家试剂间的差异[7]，此外还受到碘营养状况的影响。2012年中华医学会围产医学分会/中华医学会内分泌学分会联合发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]中强调应当建立本地区特异性的孕期甲状腺功能正常参考值的范围。兰州地区属于缺碘地区，甲状腺功能受碘营养状况的影响，因此应该有特异的参考值范围，而且兰州是多民族聚集地区，不同民族之间也应当有不同的参考值范围。本研究的缺陷在于：只考虑到不同厂家试剂、实验方法及不同孕期对正常参考值范围的影响，但是没有参照本地区特异性的参考值范围。目前尚缺乏兰州地区特异性的孕期甲状腺功能参考值范围，因此扩大样本量、继续研究并建立本地区特异性的孕期甲状腺功能参考值范围成为下一步研究的方向。

（2）本研究发现：不同年龄孕妇甲状腺功能正常率之间比较，有显著性差异（P＜0．05），其中年龄在20～24岁之间的孕妇正常率最高，年龄≤19岁及年龄≥40岁的孕妇正常率最低。强调在适龄期婚育是十分必要的，因为年龄过小或过大都会使甲状腺疾病的发病率上升。不同年龄孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（P＜0．05），且发生率随孕妇年龄增长呈上升趋势。随着年龄的增长，各脏器功能会出现退行性改变，甲状腺作为内分泌系统的重要器官也会表现出功能的减退。因此，针对高龄孕妇进行甲状腺功能的筛查就显得尤为重要。不同年龄孕妇亚临床甲状腺功能减退症发生率和TPOAb阳性发生率之间比较，没有显著性差异（P＞0．05），可以认为年龄因素不是影响亚临床甲状腺功能减退症及TPOAb阳性发生率的主要原因。

（3）不同孕期孕妇甲状腺功能正常率之间比较，没有显著性差异（P＞0．05），但不同孕期孕妇亚临床甲状腺功能减退症发生率以及甲状腺功能减退症发生率之间比较，有显著性差异（P＜0．05）。值得探讨的是，孕中期亚临床甲状腺功能减退症的发生率最高，而孕早期甲状腺功能减退症的发生率最高。分析原因，可能是甲状腺功能减退症及亚临床甲状腺功能减退症表现的不良妊娠结局主要是流产[8－9]，甲状腺功能减退症较亚临床甲状腺功能减退症病情更重，可能一部分甲状腺功能减退症孕妇妊娠还没有延续到孕中期就遭遇了流产及胚胎停育，以至于孕早期发现的甲状腺功能减退症孕妇比例最高。所以，对于孕期甲状腺疾病的筛查越早越好，最好能在孕前检查中进行，只有早期发现并有效干预，才能避免早期流产等不良妊娠结局的发生。妊娠期间，孕妇的甲状腺除了要合成满足自身需求的甲状腺激素外，还要供给胎儿生长发育所需的甲状腺激素，如果孕妇的甲状腺功能完好就可以通过甲状腺自身调节进行代偿，但是碘缺乏的孕妇则无法产生足够的甲状腺激素满足妊娠的需要，这就可能造成妊娠期的甲状腺功能低下[10]。甘肃地处黄土高原，水土流失严重，加之长久以来的饮食习惯，人群对海产品的摄入较少，导致甘肃地区仍有部分孕妇处于碘缺乏的边缘[11]。甲状腺功能处于失代偿边缘的孕妇随着孕期增加，胎儿生长发育所需的甲状腺激素也在增加，就有可能首先发生亚临床甲状腺功能减退症。不同孕期孕妇低T4血症发生率之间比较，有显著性差异（P＜0.05），其中孕早期低T4血症发生率最高，孕中期最低。可能的原因是：碘是合成甲状腺激素的原料，碘缺乏可以引起母体的低T4血症。孕早期由于早孕反应，孕妇饮食摄入减少，碘的摄入亦有所减少。到了孕中期，孕妇的饮食恢复正常，且通过不同程度的营养教育，开始注重加强营养，碘的摄入有所增加。孕晚期部分孕妇由于水肿的困扰，限制食盐的摄入，因此碘的摄入也减少，这也许就是低T4血症发生率在孕期改变的原因。不同孕期孕妇TPOAb阳性率、甲亢发生率之间比较，没有显著性差异（P＞0.05）。甲亢的发生率在不同孕期没有明显差异。妊娠是一种同种异体移植，为了保护胎儿，母体的免疫系统做出妥协，采取了适度的免疫抑制，既往的研究表明，甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb在妊娠后滴度逐渐减低，分娩后反跳性增高[12-14]。而本研究并没有发现TPOAb阳性率随妊娠的继续而降低，可能的原因是自身抗体滴度在妊娠期间也许有所降低，但是实验设定的阳性参考值使得这种改变不能显现出来。因此，后续研究探讨适合于本地区孕妇特异性的参考值范围显得十分重要。

（4）不同孕前体重指数孕妇甲状腺功能正常率、亚临床甲状腺功能减退症发生率、甲状腺功能减退症发生率、低T4血症发生率、TPOAb阳性发生率及甲亢发生率之间比较，均没有显著性差异（P＞0.05）。以往的研究认为，肥胖可能是孕妇甲状腺功能异常的危险因素。本研究虽然没有发现明显差异，但是随着孕前体重指数的增加，甲状腺功能正常率有下降的趋势。因此不论孕前是胖还是瘦，都应该常规进行甲状腺疾病的筛查，对于肥胖孕妇更应该加强监测。

4 结语

妊娠期甲状腺疾病严重威胁母婴健康，除了引起各种妊娠合并症及并发症外，对子代智力发育的影响更是受到关注。有研究发现：在母鼠甲状腺功能减退症动物模型子代脑部亮氨酸代谢变化的实验中，甲状腺功能减退症母鼠子代脑部亮氨酸氧化逐渐增加，甘露醇向糖脂及糖蛋白转化减少，提示脑细胞代谢异常，经三碘甲状腺原氨酸（T3）治疗后，成年子代的以上变化可被纠正[15]。我国学者也发现，应用左旋甲状腺素治疗能够缓解亚临床甲状腺功能减退症孕鼠后代空间学习及记忆能力的损害，而且妊娠早期是其干预的最佳时期[16]。妊娠8周前血清TSH值与TPOAb滴度是子代智力发育指数和运动发育指数降低的独立危险因素，对于亚临床甲状腺功能减退症孕妇及时进行甲状腺素干预后，子代智力发育指数和运动发育指数将不受影响[17]。通过以上研究我们可以看到，妊娠期甲状腺疾病一定要早发现、早治疗。因此，针对孕期以及育龄期妇女，特别是高龄孕妇进行甲状腺疾病的筛查十分必要。然而孕期甲状腺疾病正确的诊断治疗又是基于孕期特异性甲状腺功能正常参考范围之上的，所以建立本地区不同孕期特异性的甲状腺正常参考值范围是一项刻不容缓的任务。

[1]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：354-369.

[2]Moreno-Reyes R，Glinoer D，Van Oyen H，et al.High prevalence of thyroid disorders in pregnant women in a mildly iodine-deficient country：a population-based study[J].Clin Endocrinol Metab，2013，98（9）：3694-3701.

[3]Shan ZY，Chen XY，Teng WP，et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China[J].Eur J Clin Invest，2008，39（1）：37-42．

[4]Stagnaro-Green A，Abalovich M，Alexander E，et al.Guideline of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum[J].Thyroid，2011（21）：1081-1125.

[5]Alamdari S，Aziziz F，Delshad H，et al.Management of hyperthyroidism in pregnancy：comparison of recommendations of American thyroid association and endocrine society[J].Thyroid Res，2013（13）：84-87.

[6]刘海霞，单忠艳.甲状腺自身抗体对妊娠结局和后代的影响及干预[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）：441-444.

[7]杨帅，范建霞.妊娠期甲状腺功能的变化趋势及正常值判定[J].实用妇产科杂志，2015，31（12）：881-883.

[8]Negro R，Schwartz A，Gismondi R，et al.Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy[J].Clin Endocrinol Metab，2010（95）：44-48.

[9]Wang S，Teng WP，Li JX，et al.Effects of maternal subclinical hypothyroidism on obstetrical outcomes during pregnancy[J].Endocrinol Invest，2012，35（3）：322-325.

[10]滕卫平.碘营养与甲状腺疾病[J].内科理论与实践，2010（2）：112-117.

[11]YanLing Wang，ZhongLiang Zhang.Iodine status and thyroid function of pregnant，lactating women and infants（0-1ys）residing in areas with an effective Universal Salt Iodizating program.Asia Pac[J].Clin Urtr，2009，18（1）：34-40.

[12]Amino N，Tada H，Hidaka Y.Postpartum autoimmune thyroid syndrome：a model of aggravation of autoimmune disease[J].Thyroid，1999（9）：705-713.

[13]Panesar NS，Chan KW，Li CY.Status of antithyroid peroxidase during normal pregnancy and in patients with hyperemesis gravidarum[J].Thyroid，2006（16）：481-484.

[14]Stargnaro Green A，Roman SH，Cobin RH，et al.A prospective study of lymphocyte initiated immunosuppression in normal pregnancy：evidence of a T cell etiology for postpartum thyroid dysfunction[J].Clin Endocrinol Metab，1992（74）：645-653.

[15]Muller AP，Longoni A，Farina M，et al.Propylthiouracil-induced hypothyroidism during lactation alters leucine and mannose metabolism in rat cerebellar slices[J].Exp Biol Med（Maywood），2013，23（1）：31-36.

[16]王森，滕卫平，高芸，等.L-T4早期治疗提高亚临床甲减大鼠后代空间学习能力[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：845-848.

[17]薛海波，李元宾，滕卫平，等.妊娠早期母亲亚临床甲状腺功能减退症对其后代脑发育影响的前瞻性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26（11）：916-920.

（*通讯作者：周敏）

R195

B

1671-1246（2017）04-0105-04

甘肃省科技支撑计划-社会发展类项目（144FKCA068）