系统评价无机三氧化复合物用于牙髓切断术的临床疗效

宋 静，徐锦程，张晓筱，营 秀，章珍珍，叶 岚

（1．蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030；2．蚌埠医学院附属第一医院，安徽 蚌埠 233030）

系统评价无机三氧化复合物用于牙髓切断术的临床疗效

宋 静1，徐锦程2，张晓筱1，营 秀1，章珍珍1，叶 岚1

（1．蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233030；2．蚌埠医学院附属第一医院，安徽 蚌埠 233030）

目的 系统评价无机三氧化复合物（MTA）用于牙髓切断术的临床疗效。方法 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、数字化期刊全文数据库（WanFang），同时追溯纳入研究的参考文献。查找国内外发表的关于无机三氧化复合物（MTA）用于牙髓切断术的临床随机对照试验（RCT），检索时限均为从建库至2016年10月20日。根据Cochrane系统评价的方法，由两位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价纳入研究的方法学质量后，采用RevMan5．3软件进行Meta分析。结果 共纳入29个研究，其中15个研究作用于乳牙，14个研究作用于年轻恒牙。Meta分析结果显示，与甲醛甲酚（FC）、氢氧化钙（CH）相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切断术的成功率（P＜0．05）。与氢氧化钙（CH）相比，MTA可提高年轻恒牙牙髓切断术的成功率（P＜0．05）。结论 MTA作为一种新型的盖髓剂，与FC、CH相比，可提高乳磨牙牙髓切断术的成功率。MTA用于年轻恒牙牙髓切断术的成功率高于CH，在临床应用中有一定优势。

无机三氧化复合物；牙髓切断术；系统评价；Meta分析

牙髓切断术是一种除去炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保存未感染根髓组织的治疗方法。对于牙髓切断术而言，目前面临着无菌操作困难以及盖髓剂不理想等问题。牙髓切断术能保留根部正常的牙髓组织，诱导牙根继续发育，使根尖闭合直到牙根发育完成。使牙髓保留治疗成功的关键因素是使用性能良好的盖髓剂，好的盖髓剂有较强的杀菌或抑菌作用，与牙髓组织具有较好的生物相容性，能促进牙髓组织修复再生。

甲醛甲酚（FC）是口腔科应用较多的一种材料，但FC的应用会刺激根尖周、牙周组织，还可能导致根尖周、牙周组织发生免疫学反应，因此在牙髓切断术上FC已逐渐被其他生物相容性更好的药物取代，包括戊二醛、冻干骨、硫酸亚铁等，但这些替代药物均未被牙科医生广泛使用。氢氧化钙（Calcium Hydroxide，CH）具有强碱性、抗菌性和抑菌性，可诱导牙本质形成，被广泛用于牙髓治疗中。但在牙髓切断术的应用中，因其对牙本质没有粘结性，会快速溶解于组织液等特性造成治疗失败的病例较多[1]。

无机三氧化复合物（MTA）是1993年由Lee首次报道，1998年获美国食品和药物管理局（FDA）许可应用于临床的一种牙髓治疗材料，由多种亲水氧化矿物质混合而成，主要成分为由硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙、铝酸四钙以及少量无机氧化物如三氧化二铋等组成的粉末，具有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性而作为盖髓剂，可用于直接盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术、根管侧穿修补、根尖倒充填、髓室底穿孔修补等多个治疗领域[2]。

为进一步客观评价MTA的临床疗效，本研究采用系统评价的方法评价国内外有关MTA应用于牙髓切断术的临床实验，对MTA在牙髓切断术中的应用进行全面评价，以期为牙髓切断术中盖髓剂的应用提供更可靠的循证医学证据，现介绍如下。

1 材料与方法

1.1.1 纳入标准（1）研究类型：随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCT），无论是否采用盲法，语种不限。（2）研究对象：根尖未发育完成，因龋源性、外伤性或机械性露髓需要进行牙髓切断术的成人或儿童（恒牙或乳牙龋齿），其种族、国籍、性别不限，术后随访时间至少为6个月。（3）干预措施：实验组以MTA作为盖髓剂，对照组以FC或CH作为盖髓剂。（4）结局指标：成功：术后预后良好，患牙无自觉症状，牙冠色泽正常，牙髓有活力，叩诊没有不适，牙齿没有松动，X线检查牙髓断面有牙本质钙化桥或钙化物形成，牙根无内外病理性吸收，无异常根管钙化，无根尖周病变，牙根继续发育。失败：以上任何一项不符合则为失败。

1.1.2 排除标准（1）综述、动物实验、会议报告、无相关对照研究、讲座等文献；（2）研究对象的失访率≥20%；（3）对数据的分析不完整。

1.2 检索策略

以“牙髓切断术”“直接盖髓术”“MTA”“无机三氧化复合物”为检索词，检索中国期刊全文数据库（1994年—2016年10月）、中国生物医学文献数据库（1978年—2016年10月）、中文科技期刊全文数据库（1989年—2016年10月）、数字化期刊全文数据库（1997年—2016年10月）；英文数据库以“Pulpotomy”“Dental pulp exposure”“Pulp therapy”“Dental pulp capping”“Mineral trioxide aggregate”“MTA”为检索词，检索PubMed（1966年—2016年10月）、The Cochrane Library（2016年第10期）、EMBASE（1974年—2016年10月）。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整，检索策略通过多次预检索后确定。另外，补充利用Google scholar、Medical martix等搜索引擎在互联网上查找国内外已发表关于MTA用于牙髓切断的疗效的临床随机对照研究，同时从已纳入文献的参考文献中进行追查，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息，文献检索无语种限制。

1.3 文献筛选

由两名评价员按照预先制订的纳入与排除标准独立筛选文献，并互相核对，如有不同意见可讨论解决，必要时需与第三位评价员讨论协商决定，并按照自制的资料提取表提取如下内容：一般资料：题目、发表年份、第一作者姓名和出处；研究特征：研究对象的一般特征、各组对象的基线、干预方法。

1.4 纳入研究的质量评价

依据Cochrane系统评价手册5.3提供的评价标准进行质量评价，评价内容包括：（1）随机序列如何产生；（2）分配方案是否隐藏；（3）是否采用盲法；（4）结果数据的完整性（有无失访和ITT分析）；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源等。

大米淀粉（直链淀粉含量为28.9%的大米淀粉命名为 YF；直链淀粉含量为 17.5%的大米淀粉命名为YJ），来自广东省农科院；猪胰酶和葡萄糖苷酶：购自美国Sigma-Aldrich公司；葡萄糖氧化酶-过氧化物酶试剂盒：购自爱尔兰Megazyme公司；氢氧化钠：分析纯，购自天津市百世化工有限公司；无水乙醇：分析纯，购自天津化学试剂厂。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3统计软件进行Meta分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。本研究纳入的结果测量指标均为计数资料，采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）为疗效分析统计量。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若纳入研究无统计学异质性时（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析，若纳入研究存在统计学异质性时（P＜0.10，I2＞50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型进行Meta分析，并谨慎解释研究结果。如果数据无法合并，则采用描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索

初检出153篇文献，经逐层筛选后，最终纳入 29篇[3－31]，共3 722颗患牙（1个研究[15]的数据分别统计）。其中15个研究作用于乳牙，里面有1个研究[15]对MTA、FC及CH都做了对比，分别提取资料。作用于乳牙的研究中，MTA对比FC有13个研究[3－15]，MTA对比CH有3个研究[15－17]。另外14个研究[18－31]作用于年轻恒牙，均为MTA对比CH的研究。

2.2 纳入研究的一般情况和质量评价（见表1）

2.3 Meta分析

2.3.1 MTA与FC应用于乳磨牙牙髓切断术成功率的比较13个研究[3－15]报道了MTA与FC应用于乳磨牙牙髓切断术的成功率。各研究间无统计学异质性（P=0.47，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，与FC相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切断术的成功率（P＜0.05），见图1。

图1 MTA和FC应用于乳磨牙牙髓切断术的成功率

2.3.2 MTA与CH应用于乳磨牙牙髓切断术成功率的比较 3个研究[15－17]比较了MTA和CH应用于乳磨牙牙髓切断术的成功率。各研究间无统计学异质性（P=0.37，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与CH相比，MTA可提高乳磨牙牙髓切断术的成功率（P＜0.05），见图2。

表1 纳入研究的一般情况和质量评价

图2 MTA和CH应用于乳磨牙牙髓切断术的成功率

2.3.3 MTA与CH应用于年轻恒牙牙髓切断术成功率的比较14个研究[18－31]报道了MTA与CH应用于年轻恒牙牙髓切断术的成功率。各研究间无统计学异质性（P=0.98，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，与CH相比，MTA可提高年轻恒牙牙髓切断术的成功率（P＜0.05），见图3。

图3 MTA和CH应用于年轻恒牙牙髓切断术的成功率

3 讨论

随着口腔诊断治疗技术的不断发展进步，人们越来越重视对牙齿的保存治疗。牙髓切断术最大的优点就是保留了根尖牙髓的活性，使牙齿能够更好地发挥功能，促使牙根继续发育完成，在牙齿的保存治疗中有着广阔的发展前景，目前牙髓切断术面临的最大问题就是需要继续改进盖髓材料。

临床上甲醛甲酚及氢氧化钙在具有其优点的同时还存在许多问题，并不是理想的盖髓材料。甲醛甲酚对牙髓组织的作用原理是药物与牙髓断面接触区会产生凝固性坏死、纤维化，坏死层下方的牙髓组织有轻度炎症性反应，而其根尖部的牙髓仍保持活力，但有的炎症反应可持续存在并能渗入根髓深部，如果药物效果较强，整个根髓有可能被固化，容易造成牙根内吸收或牙根病理性吸收。氢氧化钙主要是通过强碱性中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。氢氧化钙在形成牙本质桥的过程中可作为一种诱导剂，激活成牙本质细胞碱性磷酸酶而促进硬组织的形成和牙髓修复，但是其强碱性有可能导致与之接触的活髓组织变性和表面坏死，具有较强的细胞毒性。氢氧化钙诱导牙髓组织中的未分化间充质细胞分化为成牙本质细胞，但形成的钙化桥有很多孔隙可能会造成细菌的边缘性渗漏，发生牙根吸收，导致治疗失败。

MTA是一种新型的具有良好的密闭性、生物相容性、X线阻射性和诱导成骨性的牙髓治疗材料，可良好地封闭牙髓与外部环境的交通，并可防止细菌的边缘微渗漏，促进愈合，而且不受湿润环境的影响，还具有促进牙体硬组织修复再生和厚且均一牙本质桥形成的特点。对于龋源性或外伤意外露髓的乳牙或年轻恒牙，MTA是一种理想的盖髓材料，其用于牙髓切断术，可明显提高牙髓保存的成功率，并且降低牙根内吸收及根尖病变等并发症的发生。

另外，本研究存在一定的缺点：（1）纳入研究的文献质量不高，只有少部分文献对随机方法进行了描述，对随机分配的隐藏情况和盲法不清楚，势必会导致一定的选择、测量或实施偏倚，影响了结果的可靠性；（2）因为牙齿存在于口腔环境中，而口腔环境伴有一定的唾液污染，牙髓切断术对于无菌操作又要求严格，各个研究中对于无菌操作的要求是否严格以及是否使用橡皮障进行术区隔离，可能会对Meta分析结果造成不同的影响；（3）牙齿治疗时的根尖发育情况也会影响治疗结果，大部分文献均没有对术前根尖发育情况进行评估；（4）因为医生在术前了解不同种类材料操作性能的不同，故随机对照研究中隐藏及双盲不好实现。

本系统评价结果显示：MTA与FC、CH相比，可提高乳磨牙牙髓切断术的成功率（P＜0.05）。MTA与CH相比，可提高年轻恒牙牙髓切断术的成功率（P＜0.05）。在有条件的情况下，可以选择MTA作为牙髓切断术的盖髓剂。本研究由于纳入的文献存在一定的偏倚，故今后需要进行更多、更好、更高质量的研究，以得出更可靠的结论。

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R195

B

1671－1246（2017）04－0094－04

蚌埠医学院自然科学研究基金资助项目（BYKY1643）