弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔临床观察*

张 搏 王姗姗徐 月 王银光

（重庆市中医院，重庆 410021）

弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔临床观察*

张 搏 王姗姗△徐 月 王银光

（重庆市中医院，重庆 410021）

目的 对弹力线套扎术与胶圈自动套扎术治疗混合痔的临床疗效评价。方法 将210例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组105例，采用弹力线套扎术加外痔切除；对照组105例，采用胶圈自动套扎术加外痔切除。统计分析两组患者的手术时间、住院天数、住院费用、治疗效果、术后疼痛、并发症以及创面愈合时间。结果 在住院天数、治疗效果、术后疼痛、并发症以及创面愈合时间治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院费用、手术时间比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论 弹力线套扎术联合外痔切除治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔较胶圈套扎术能够缩短患者的住院天数，减轻患者术后疼痛，减少并发症，加快伤口愈合。

自动套扎术 外痔切除术 混合痔 临床疗效

痔疮胶圈套扎术是在中医学结扎疗法的基础上发展而成的一种混合痔治疗方法，通过大量临床应用，已经被证实为一种有效治疗混合痔的方法，但在治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔时，仍然存在术后大出血、痔疮复发、肛门坠胀，创面较大，愈合时间较长等问题。弹力线套扎术是在胶圈套扎术基础上改变传统做法，创新性地以弹力线代替胶圈为套扎材料的新型套扎方法。笔者采用弹力线自动套扎术联合外痔切除术对Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者进行治疗，获得满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》［1］（2012版）中混合痔诊断。纳入标准：根据以上标准诊断为Ⅲ～Ⅳ度内痔的混合痔患者，年龄18～65岁，不限性别，既往无肛门手术病史、痔疮外其他肛肠疾病史，心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、输血前检查、肠镜检查无明显异常。排除标准：环状混合痔嵌顿；既往有肛门手术病史或炎性肠病史；合并有其他肛肠疾病如肛裂、肛周脓肿、肛瘘、结直肠肿瘤、明显结直肠炎症等；合并有结核等传染病史；合并有严重的肝肾、凝血功能异常；合并有严重的糖尿病、冠心病等内科疾病等；合并严重前列腺炎及前列腺增生；合并严重的营养不良、贫血或瘢痕体质；月经期或妊娠、哺乳期妇女；精神病障碍或无法正常表述者；存在影响试验的其他因素不适合纳入试验者。剔除标准：不配合治疗、观察患者，要求退出试验患者，出院后失访者，存在影响试验的其他因素，如：住院期间并发其他严重疾病，纳入后发现不适合纳入情况。

1.2 临床资料 见表1。选取2014年6月至2016年2月重庆市中医院肛肠科收治住院210例混合痔 （内痔分期为Ⅲ～Ⅳ度）患者，随机分为治疗组和对照组各105例，治疗组男性50例，女性55例；年龄22～65岁；病程3～25年；合并便秘19例；合并糖尿病8例；Ⅲ度内痔88例，Ⅳ度内痔17例。对照组男性52例，女性53例；年龄21～64岁；病程3～26年；合并便秘21例；合并糖尿病7例；Ⅲ度内痔85例，Ⅳ度内痔20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 治疗方法 1）术前准备。完善术前检查心电图、胸片、电子结肠镜、腹部彩超、粪常规+隐血、尿常规、血常规、肝肾功、输血前检查、血型、凝血功能、血糖等；签署知情同意书、手术同意书；术前24 h无渣饮食；术前禁饮、禁食6 h；术前2 h温水清洁肠道；术前30 min常规应用抗生素，常规备皮。2）麻醉与体位。两组均采用骶管麻醉，麻醉满意后取外痔明显一侧，作侧卧位。3）消毒与铺巾。肛门内放入碘伏棉球，手术区用碘伏消毒3次、铺孔巾，检查肛门松紧度，必要时手指进行扩肛，使肛门镜能顺利放入，取出碘伏棉球，再次对患者肛门以及直肠下段进行碘伏消毒。4）手术方法。治疗组采用弹力线套扎术联合外痔切除，器械采用广州中大福瑞医疗科技有限公司的弹力线痔疮套扎吻合器 （英文缩写RPH-4），以下简称RPH-4。一次性肛门镜放入肛门内充分显露内痔痔核，首先将用于RPH-4的尾端接头同负压吸引器进行连接。使用一次性肛门镜对内痔的大小、数量、分布以及黏膜情况进行反复查看，选择内痔最明显区域（多为截石位3、7、11点）上沿即方齿线上1.5～2.5 cm作为套扎的位置，将RPH-4枪口进行贴近需套扎位置，开启RPH-4负压开关，将部分内痔组织及痔上黏膜吸入管内，轻微摆动RPH-4并按紧RPH-4负压开关，保证操作过程不出现漏气现象，根据内痔痔体大小、黏膜脱垂程度，选择不同负压，当负压达到-0.07～-0.09 kPa时，转动棘轮8个刻度即1圈，当红点回到原位释放弹力线圈完成，转动紧线杠释放轮至数字与刻度对齐，释放紧线杠，此时助手左手持紧线杠不动，右手拽紧弹力线末端向后做持续牵拉推动弹力线环收紧，直至感觉弹力线环完全收紧无法移动，术者打开RPH-4负压开关，从套扎组织上取下RPH-4，助手左手持紧线杆并稍向后抽拉，暴露弹力线前端，在每个被套扎的内痔组织内分别注射消痔灵注射液+利多卡因注射液1∶1的混合液约1～2 mL。术者右手持剪于距结扎处约0.5 cm处剪断。同法套扎其余部位。一次治疗过程中，最多套扎3个点，不在同一平面。套扎部位顺序一般为：较轻的内痔痔上黏膜选较高位置先套，较重的内痔痔上黏膜选较低位置后套。对于套扎部位外残余较小内痔组织，每个部位痔体及黏膜下层内注射消痔灵注射液+利多卡因注射液1∶1的混合液约2 mL，总量不超过10 mL，局部按摩使药液分散。外痔部分行传统梭形切口切除，对环状外痔加皮下剥离切除，伤口对合不好时予以3-0微乔线缝合。手术完成后肛门内放置凡士林纱，棉球及纱布压迫固定。对照组采用胶圈套扎术联合外痔切除，器械采用广州中大福瑞医疗科技有限公司的连发痔疮套扎吻合器（英文缩写RPH），以下简称RPH。其余手术治疗过程同治疗组。5）术后处理。静脉使用抗革兰阴性菌抗生素3 d；术后第1天若无大便仅更换外敷料1次，术后第2天换药取出肛门内凡士林油纱。术后予流食2 d，第3天改为半流食，第5天改为普食；便后予自拟金黄汤（金银花30 g，苦参30 g，野菊花20 g，黄柏20 g，白鲜皮20 g，芒硝20 g）熏蒸坐浴，煎药机煎至300 mL，每150 mL药液加850 mL 60℃温水稀释后先熏蒸后坐浴，每次20 min，每日2次；术后第2天开始每日会阴冲洗后换药2次，予九华膏外用、复方角菜酸酯栓1粒纳肛，每日2次。

1.4 观察方法 观察并记录手术时间、住院天数、住院费用、术后疼痛、出血、肛周水肿、尿潴留、术后创面愈合时间以及肛门狭窄、肛门失禁等情况。术后肛门疼痛采用数字评分法评分（NRS）法；术后出血自拟分度评分法：便纸、大便无染血，记为0分；便纸带血或大便外带少量鲜血，记为1分；大便时排出较多的血液和血块，但量在200 mL以内，经一般处理可以止血，记为2分；术后大量出血，伴有出血性休克，需缝扎及其他特殊处理止血，记为3分。根据患者术后1月随访时的情况参照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［2］制定疗效评定。治愈：症状和阳性体征消失，痔全部萎缩，创面完全愈合。显效：症状和体征明显改善，痔大部分萎缩，创面完全愈合。好转：症状和体征轻度改善，痔少部分萎缩或创面延迟愈合。未愈：术后超过1个月症状和体征均无改变或创面未愈。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示，计数资料用频数和构成比表示。以α=0.05作为检验水准。正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用非参数检验，率的比较采用χ2检验，等级计数资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、住院天数及费用比较结果 见表2。两组手术时间、住院费用相当（P＞0.05），治疗组住院天数明显少于对照组（P＜0.05）。

表2 两组手术时间、住院天数及费用比较（±s）

表2 两组手术时间、住院天数及费用比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

组别 住院天数（d）住院费用（元）治疗组 5.14±2.22△6138.48±854.68对照组 7.05±4.72 6056.59±780.92 n 手术时间（min）105 33.09±4.31 105 32.18±4.60

2.2 两组术后并发症比较结果 见表3。两组术后疼痛评分、出血评分、水肿评分、创面愈合时间差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组术后疼痛、术后出血、术后水肿评分及创面愈合时间比较（±s）

表3 两组术后疼痛、术后出血、术后水肿评分及创面愈合时间比较（±s）

组别 肛周水肿（分）愈合时间（d）治疗组 1.24±0.33△△12.36±3.26△△对照组 1.51±0.26 15.21±3.88 n 105 105术后疼痛（分） 出血（分）4.82±1.25△△1.05±0.28△△5.61±1.21 1.31±0.24

2.3 两组综合疗效比较 见表4。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组综合疗效比较（n）

2.4 不良反应比较 治疗组术后未发生大出血，对照组发生大出血4例。治疗组尿潴留4例，对照组12例，差异有统计学意义（P＜0.05）。均未发生肛门狭窄、肛门失禁并发症。

3 讨 论

中医学对痔有深刻的认识并积累了丰富的治疗经验，宋代《太平圣惠方》中“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落”；元代《世医得效方》选用药制丝线结扎痔核，都是对痔结扎法的具体描述。明代《外科正宗·痔疮论第三十》云“治诸痔及五瘦六瘤，凡蒂小而头面大者，宜用此线系其患根自效……凡遇前患，用线一根患大者二根，双扣系于根蒂，两头留线，日渐紧之，其患自然紫黑、冰冷不热为度。轻者七日，重者十五日后必枯落”［3］其原理与套扎法基本一致，只不过现代套扎法运用了材料自然收缩的物理性质替代了手工紧线，结扎痔组织根部使其自然缺血坏死。随着治疗器械不断改进，在古人结扎法基础上现代逐渐发展出胶圈套扎法（如：李润庭发明的血管钳胶圈套扎法［4］）、负压吸引胶圈套扎法（如：哈尔滨第三医院吸引套扎器使用［5］）等新疗法。

在痔形成诸多理论中，肛垫下移学说受到越来也多学者推崇。Parks和Thomson［6］在总结前人研究基础上提出在肛管的黏膜下有一层环状的由静脉 （或称静脉窦）、黏膜下肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。黏膜下肌、弹性组织在各种病理因素作用下过度拉伸、断裂，肛垫弹性回缩作用减弱、充血、下移形成痔［7］。因此，保存黏膜下肌以及肛管皮肤黏膜正常的质和量符合生理学要求，对维持正常排便机能和肛门自制有重要意义。真正治疗不在于切除痔核的量而在于对下移肛垫的修复。常规的外剥内扎术手术未对肛垫进行保护，手术要求以内括约肌附近剥离痔核，必然破坏肛垫造成肛门的精细控便能力损伤，患者术后可能会发生肛门渗漏或出现失禁，并且容易出现术后大出血、肛管狭窄、伤口疼痛水肿等并发症［8］。迫切需要一种微创治疗方式尽可能完整保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的［9］。

MacRae［10］认为胶圈套扎法是治疗痔疮非手术疗法中最为有效，原理是将胶圈套通过器械捆扎痔上黏膜，因胶圈的弹性压力阻断了直肠黏膜下血管与痔动静脉的交通吻合支血运［11］，使痔上黏膜缺血坏死，最后脱落，痔组织会发生萎缩，因此可以起到止血的作用［12］，并使局部组织纤维瘢痕形成而起到固定作用，治疗中出血少、痛苦小，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观［13］。弹力线套扎术就是在修复肛垫下移理论基础上对胶圈套扎术的改进，通过RPH-4在内痔上方部分黏膜进行负压吸引后套扎，黏膜及黏膜下层组织进入套扎器内，根部被弹力线结扎，黏膜因面积减小而收紧，提升肛垫，使肛垫的固定在较高位置，更有效阻断了痔疮的血液供给，痔体萎缩明显，达到更好止血的效果。同时，由于血供减少使肛垫充血肿胀减轻，达到肛垫减积作用。以胶圈作为套扎材料的套扎器，由于胶圈是由橡胶制成，易老化弹性减弱，会出现胶圈滑脱导致组织坏死不完全，脱落后溃疡面大，导致大出血，甚至手术失败，并有疼痛、坠胀、水肿、尿潴留［14］等并发症，而RPH-4开创性的以弹力线替代胶圈作为套扎材料，因弹力线呈特殊双层结构，强度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脱，更不易断裂，当弹力线被套扎于目标组织上后，通过抽紧弹力线可使套环的内孔径进一步缩小，对目标组织的套扎极为紧固，并且可以在痔组织的底部实施套扎［15］，对肛垫上提效果更明显，可以减轻外痔凸起，减少外痔切除范围，组织脱落后的溃疡面极小（接近于零），痔血管闭塞完全，因此，能避免胶圈套扎术后出血、易脱落、坏死不完全的缺点。因套扎术后部分外痔仍需处理，故将弹力线套扎术联合外痔切除对Ⅲ、Ⅳ度混合痔进行治疗，从而有效的保护了肛垫组织，缩小了切口节省了外痔切除时间，避免发生大出血情况，降低了手术并发症风险。本文结果显示，由于手术创面较小，愈合快，治疗组在疗效、术后并发症评分、尿潴留发生率及住院时间方面明显优于对照组。虽然器械费用较贵，操作时间相对较长，但由于外痔切除时间较对照组短，愈合时间短缩短了住院时间、节省了其他费用，因此，手术时间、住院费用比较两组无明显差异。采用弹力线套扎术联合外痔切除治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔更能够提高患者的治愈率，减少术后并发症的发生。治疗组和对照组均未发生传统手术常见的肛门狭窄、肛门失禁并发症，可能与术者操作特别注意套扎的2点不在同一平面，最大程度保护肛垫，外痔切除范围较传统手术小有关。

综上所述，弹力线套扎术是一种治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔高效、安全的方法。因为本试验样本量有限，观察时间较短，弹力线套扎术治疗效果还需要大样本、多中心、长时间的随机对照试验进一步研究。

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Clinical Observation of Elastic Line Ligation versus Rubber Band Ligation in the Treatment of Symp-tomatic Third-degree and Fourth-degree Haemorrhoids

ZHANG Bo，WANG Shanshan，XU Yue，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 410021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy of elastic line ligation of hemorrhoids and rubber band ligation in the treatment of symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids.Methods：210 patients with symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids were recruited and randomly divided into treatment group（n=105）and control group（n=105）.Patients in the treatment group，received elastic line ligation of hemorrhoids combined external excision and those in the control group underwent rubber band ligation combined external excision.The operation time，length of hospital stay，cost，treatment outcome，postoperative pain，complications and wound healing time of the two groups were statistically analyzed.Results：The treatment group achieved a better result in the hospital days，treatment outcome，postoperative pain，complications and healing time than the control group（P＜0.05），and there was no significant difference in the cost，operation time between both groups（P＞0.05）.Conclusion：Compared with rubber band ligation，elastic line ligation of hemorrhoids in the treatment of symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids is more appropriate with advantages of less hospital stay，postoperative pain，complications and faster wound healing.

Automatic ligation of hemorrhoids；External hemorrhoidectomy；Hemorrhoids；Clinical efficacy

R266

B

1004-745X（2017）02-0351-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.055

2016-09-07）

国家中医管理局中医重点专科；国家临床重点专科

△通信作者（电子邮箱：shanshan8183@sina.com）