精准外科理念下分化型甲状腺癌的手术治疗进展

简 闯，史炼钢

(大连医科大学附属大连市中心医院 肝胆一科，辽宁 大连 116033)



综 述

精准外科理念下分化型甲状腺癌的手术治疗进展

简 闯，史炼钢

(大连医科大学附属大连市中心医院 肝胆一科，辽宁 大连 116033)

分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)占甲状腺癌的90%以上，外科手术是最有效的方法。将精准外科理念应用于甲状腺外科手术中就是精准甲状腺外科。为达到精准甲状腺外科的要求，术前精细的评估、个体化手术方案制定、逐渐精细的术式、术中先进的外科技术是必不可少的。本文对分化型甲状腺癌的精准外科手术治疗进展进行综述。

分化型甲状腺癌；精准外科；手术治疗

近些年在中国的沿海地区，分化型甲状腺癌(DTC)的发病率明显增加，增长速率很快。如果术前病理为DTC或影像学高度怀疑为DTC，行甲状腺外科手术是最好的方法。2015年美国总统奥巴马提出了精准医学计划，引起了全世界医疗卫生人员的普遍关注[1]。把精准医学的理念应用于甲状腺外科就是精准甲状腺外科[2]。精准甲状腺外科手术是指术前应用彩超、CT、细针穿刺病理等方法来获得甲状腺肿物位置、与周围组织关系，肿物的性质，制定全面个体化的手术方案[2]。精准甲状腺外科手术时代已经到来，精准医学理念为DTC的诊断和治疗开辟了全新的道路。

1 术前精细评估

手术前行彩超、颈部薄层CT扫描和三维重建、细针穿刺细胞学检查等方法，来了解甲状腺肿物的数目、大小、位置，与周围组织粘连情况。根据检查判断是否有可疑的肿大淋巴结、肿大淋巴结的位置和性质，是否有侵犯气管，肿瘤与血管关系等情况，再结合患者的病史、体检、辅助检查等制定出全面个体化的手术方案，实现对甲状腺癌患者的术前精细评估、精确分期及个体化治疗。精准外科理念充分考虑疾病共同性与每个患者的差异性，实现治疗个体化，依托现代化的医疗科技，为甲状腺癌患者制定出个体化的最佳手术治疗方案[2]。

2 个体化手术方案的制定

DTC主要包括乳头状癌和滤泡状癌。国内外最新指南指出手术方式仅包括:甲状腺患侧全切及峡部切除术、甲状腺近全或全切除术。在淋巴结手术方面包括中央组淋巴结清扫术、择区淋巴结清扫术及颈侧区淋巴结清扫术。由于2015年最新版ATA指南与国内指南略有差异，具体手术方案需要根据危险分层和病人的意见综合考虑。

2.1 甲状腺患侧全切及峡部切除术

最新版ATA适应证为: 肿瘤病灶<1 cm、不存在腺体外浸润、术前检查无淋巴结转移、对侧腺体无明显手术指征[3]。与ATA不同的是：国内指南除了上述条件外还要求局限于一侧腺体的单个病灶、复发几率低、没有童年头颈部放射线照射史。相对适应证：ATA要求满足以下所有条件：肿物直径在1～4 cm之间、没有合并腺体外浸润、术前检查提示无淋巴结转移[3]。国内指南要求：肿物直径≤4 cm，复发危险度低，对侧腺体内无结节，微小浸润性甲状腺滤泡状癌。

2.2 甲状腺近全或全切除术

最新版ATA适应证为：肿物病灶>4 cm、存在腺体外浸润、有明显的淋巴结转移、远处转移的。与ATA不同的是：国内指南指出童年期有头颈部的放射线照射史；多发癌灶、尤其是双侧腺体癌灶；不良病理亚型的患者都是切除指征。相对适应证：ATA要求满足以下所有条件：肿物直径在1～4 cm之间、没有合并腺体外侵犯、术前检查未提示有淋巴结转移。国内指南要求：肿物直径在1～4 cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺肿物及结节。对于具体行全切还是近全切除手术，应在确保患者安全的情况下，根据医院的手术水平，患者的具体情况决定。

2.3 甲状腺淋巴结清扫

目前国内外指南指出对于临床明确中央组及颈侧区淋巴结转移的病人，建议行中央组及颈部淋巴结清扫。对于预防性中央组清扫方面，最新ATA指出：对于肿瘤处于进展期(T3～T4)，临床没有中央区淋巴结转移的(cN0)DTC患者；有临床颈侧区淋巴结转移(cN1b)的DTC患者均应考虑行预防性单侧或双侧中央区淋巴结清扫。对于肿瘤较小(T1～T2)、非侵袭性、临床上没有淋巴结转移(cN0)的DPTC患者或大部分滤泡状癌患者可只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫术[3]；而国内指南指出：在能够有效地保护甲状旁腺和喉返神经的基础上，均建议对DTC病人进行中央组淋巴结(VI区)清扫[4]。对颈部中央区淋巴结转移的患者应根据淋巴结转移的数量和比例，原发肿物的位置和大小，以及术中探查其他区淋巴结的情况，行选择性颈部淋巴结清扫术[4]。国内行甲状腺手术很多不是由甲状腺专科医生实施，而是由普通外科医生实施。专科化不强的医生如果去行淋巴结清扫，可能会增加患者术后并发症，所以是否行预防性颈部淋巴结清扫要根据所在医院的水平决定。而且最新ATA指南也指出即使淋巴结出现转移，对患者的生存期影响也较小[3]。

3 逐渐精细的术式

3.1 传统甲状腺手术( traditional open thyroidectomy,TOT)

1872年瑞士人Kocher教授实施了人类历史上第1例传统的甲状腺手术，目前仍然是大多数医院一直使用的经典手术方法，主要是经颈部弧形切口手术。优点是暴露清晰、止血确切、操作容易。缺点是术后瘢痕较大，影响美观，以致会引起患者的心理健康。

3.2 腔镜镜辅助下甲状腺切除术(video-assisted thyroidectomy,VAT)

1997年意大利人Miccoli教授完成了第1例腔镜辅助下甲状腺切除术，目前这种术式已经在全世界内广泛开展，并被业界称之为Miccoli手术。方法是在颈部取约1.5 cm的切口，手术由腹腔镜辅助下完成[5]。但该术式存在人工牵拉建腔的不稳定性，手术中操作有着很多不方面之处，之后我国高立教授团队在原有的基础上，发明了专用的建腔器械，同时改良了操作技术、流程，称之为改良Miccoli术式[6]。早期普遍认为该术式适用于肿瘤<3.0 cm，彩超提示甲状腺体积<20 mL，细胞学及临床检查提示为良性疾病，滤泡状肿瘤或低度恶性乳头状癌，颈部未发现肿大淋巴结的患者。但目前随着腔镜技术和器械的不断完善和发展，手术的适应证也在不断放宽。尤其是国内外指南均没有规定甲状腺手术不能用腹腔镜操作，这给外科医生的创新提供了无限发展的平台，很多学者逐渐将Miccoli手术应用于甲状腺癌和颈部淋巴结的清扫[7-8]。但行淋巴结清扫时候由于暴露不彻底，手术操作空间小，可能无法整块切除淋巴结，甚至导致淋巴瘘的几率增大。总体优点是切口小，创伤较开放手术小，操作容易，术后瘢痕小，适合腹腔镜手术的初学者。缺点是没有做到真正的无瘢痕。

3.3 完全腔镜下甲状腺切除术(totally endoscopic thyroidectomy,TET)

1997年全世界第1例TET由Huscher教授的团队完成，2001年，我国仇明教授团队完成了第1例TET。手术径路主要有：(1)胸乳联合径路;(2)锁骨下径路；(3)胸骨前径路；(4)乳晕径路；(5)腋窝径路;(6)耳后入路; (7)口腔入路;(8)腋窝乳晕联合径路等。目前多数医院主要以胸乳径路为主[9]。适应证：T1期的甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移、二次手术以及择区颈淋巴结清扫术。总体优点是做到了颈部无瘢痕，非常适合对美容要求高的患者，腔镜有放大作用，方便术者精细化操作，减少副损伤。缺点是创伤较传统手术和VAT手术大，因为需要创立皮下间隙，增加术后的并发症。近些年来3D腹腔镜也广泛的应用于在甲状腺手术中，通过三维腔镜的技术，术者可看到术野的三维立体结构，可以更加精细化解剖，有利于喉返神经、甲状旁腺等重要结构的功能保护，缺点是容易造成视觉疲乏。

3.4 机器人甲状腺切除术(robotic thyroidectomy，RT)

自2009年Kang等[10]首次用达芬奇手术系统(daVincisugica1system,dVSS)经腋窝径路治疗甲状腺癌以来，其他径路机器人甲状腺手术陆续也有报道[11-12]。dVSS是手术医生坐在控制台，通过遥控调节并控制机器人的机械臂，来完成手术操作。它可以减少手术医生的疲惫感和防止手部颤动。尤其适用于血管周围的解剖、狭窄空间的操作和复杂的重建手术[13]。目前临床上主要有单侧经腋窝、双侧经腋窝和经耳后皱褶沿枕骨发髻3种径路。适应证与禁忌证见参考文献[14]。有研究显示RT是安全可行的，它非常适合高分化甲状腺癌患者的淋巴结清扫，有着很好的美容效果[15]。有学者对传统开放手术与采用RT术后美容效果对比分析，结果显示RT组患者对美容效果的满意度明显高于开放手术组患者[15-16]。目前世界上最先进的手术系统就是dVSS，它具有可放大的三维立体视野和可多方向自由活动的机械臂，镜下动作方向与手控方向一致，手术医生操作方便、学习曲线短等传统腔镜无法比拟的优点。但我国目前开展机器人手术的医院不太多，主要原因是该系统价格昂贵，普及较为困难。

4 术中精准解剖依赖的先进技术

4.1 超声刀(uhraeision harmonic scalpel,UHS)

UHS是一种通过超声频率发生器产生机械能达到切割组织和止血的新型手术器械[17]。它是由主机、手柄、刀头、脚踏板等组成，将电能转换成机械能，金属刀头在超声频率发生器的作用下使其以55.5 kHz进行震荡，产生的摩擦热可以使组织里的水分被汽化、蛋白氢键断裂、细胞分解、进而导致组织被切开或凝固。与传统的电刀相比，它具有同时进行切割、止血的功能，热损伤小，没有烟雾，术野清晰，没有神经肌肉电刺激等优点。UHS用于甲状腺手术中可以明显地减少总体手术时间、手术出血量、术中结扎线头量、术后的引流量[18]。但有文献报道，UHS的热损伤可导致甲状旁腺及神经损伤[19]。因此，UHS处理甲状腺背侧喉返神经入喉处和甲状旁腺处建议使用传统结扎方法来处理小血管分支，可以降低喉返神经和甲状旁腺损伤率。总体来说UHS应用于甲状腺手术符合精准外科发展的理念。

4.2 双极电凝(bipolar coagulation, BC)

BC作为一种传统的手术器械已有50余年的历史，它在神经外科有着广泛的应用[20]。逐渐有学者把它应用于甲状腺手术中[21-22]。它通过钳子尖端两极的电流向组织提供高频的电能，使双极间的血管脱水、蛋白组织凝固。研究者认为双极电凝系统和超声刀都能够缩短手术时间、减少术中结扎线头、减少术中出血的作用[23]。但BC与UHS相比，价格便宜，非常适合处理甲状腺的微小血管，而且对周围组织的热损伤小，更符合精细操作的要求。

4.3 术中神经监测(Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM)

1966年Shedd首次报道在甲状腺手术中应用IONM保护喉返神经，在西方发达国家，甲状腺IONM已经广泛普及。2008年，IONM被引入中国，已有100多家医院开展此项技术。IONM目的主要有两个，一是精准性定位神经；二是功能性保护神经[24]。主要步骤有(1)术前检查声带；(2)术中麻醉管理和设备链接；(3)INNM四步法[25]；(4)术后判断神经功能。有研究者报道，目前IONM在我国还不能作为常规项目，但在风险大的、复杂的手术中非常有必要[26]。2013年中国版《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南》指出，对甲状腺再次手术、解剖结构复杂，优先考虑应用IONM[27]。应用IONM可以使外科医生测绘出神经走形、实时判断神经功能，从而改变了以往甲状腺手术“躲神经”、“找神经”的理念与技术，现已经成为医生们术中识别和保护神经的重要辅助工具。

4.4 纳米碳 (carbon nanoparticles,CN)

CN由直径只有150 nm纳米级碳微粒制成，它对淋巴系统有着高度的趋向性[28]。原理是毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～150 nm，由于CN的直径大于血管内皮细胞，所以注射到甲状腺内的CN不进入血管，可进入淋巴系统，使淋巴管及淋巴结显影。2015年我国《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》指出，目前主要有术前超声注射和术中注射，大多数学者建议使用术中注射。方法是用1 mL皮试注射器抽取CN在肿物上下分两点注射，每点注入0.1～0.15 mL，每侧一般不超过0.3 mL，注射前需要回抽，防止其注入血管。拔针后用纱布按压注射点一段时间，防止CN外溢污染手术视野，之后等待5 min左右再行手术[29]。目前绝大数学者认为CN的淋巴显影功能确切，能够增加切除淋巴结的数量，尤其是增加微小淋巴结的检出量，并且对于IV组的淋巴结显影效果确切，可有效的指导肿瘤的分期及下一步治疗方案[30]。有研究者称CN应用于再次的甲状腺癌手术中可降低术后甲状旁腺功能低下率、更方便进行彻底的淋巴结清扫、更好的为术后碘131治疗创造条件[31]。CN会让病理科医生更快、更准确的找到有效淋巴结，清除无效脂肪颗粒，明显提高其工作效率。目前绝大数研究证明CN可有效的使甲状旁腺不显影，从而有效的保护甲状旁腺。也有报道称CN对甲状旁腺的保护无作用，没有降低术后的甲状旁腺功能低下的发生率[32]。我们认为在手术过程中，CN甲状旁腺负显影的作用是明显的，可能原因是目前有些医院应用CN的剂量、等待时间不规范，很容易出现示踪剂剂量不够、显影不彻底，尤其对于甲状旁腺完全或不完全位于甲状腺内的情况，显影不彻底把其当成甲状腺结节，很容易误切；注射量过多可能导致术野污染，反而增加手术难度。

[1] Fox JL.Obama catapults patient-empowered Precision Medicine[J].Nat Biotechnol,2015,33(4):325.

[2] 王松,代文杰.精准甲状腺外科理念的临床应用[J].国际外科学杂志,2013,40(6)：367-369.

[3] Haugen BR,AlexanderEK,Bible KC,et al.2015American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guide-lines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.

[4] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会外科学分会内分泌学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,2012,39(17):1249-1272.

[5] MiccoliP,PincheraA,CecchiniG,et al.Minimally invasive video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J].Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.

[6] 高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):10-13.

[7] Lombardi CP,Raffaelli M,Princi P,et al. Minimally invasive video-assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma[J]. Am J Surg,2007,193(1): 114-118.

[8] Lai SY, Walvekar RR,Ferris RL.Minimally invasivevideo assisted thyroidectomy:expanded indications and oncologic completeness[J].Head Neck,2008,30: 1403-1407.

[9] 王平.胸前入路完全腔镜甲状腺癌手术经验与技巧[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(4):246-248.

[10] Kang SW,Jeong JJ,Yun JS ,et al.Robot—assisted endoscopic surgery for thyroid cancer: expeirence with the first 100 patients[J].Surg Endose,2009,23(11):2399-2406.

[11] Kwak HY,Kim HY,Lee HY,et al.Robotic thyroidectomy using bilateral axillo-breast approach;comparison of surgical results with open conventional thyroidectomy[J].J Surg Oncol,2015,11 (2):141-145.

[12] Saeed A,Alsaleh N,Mouhhrop T,et al.Modified approach for robotic retroauricular thyroidectomy: perclinical simulation and a surgical case[J].Surg Innov,2015,22(6):577-581.

[13] Heron DM，Marohn M,THE SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus Group. A consensus document on robotic surgery[J].Surg Endosc,2008,22:313-325.

[14] 贺青卿,朱见,范子义,等.达芬奇机器人腋乳径路与传统开放手术治疗甲状腺微小癌的对照研究[J].中华外科杂志,2016,54(1):51-55.

[15] Tae K,Ji YB,Cho SH,et al.Early surgical loutcomes of robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach for papillary thyroid carcinoma:2 years experience[J]. Head Neck,2012,34:617-625.

[16] Lee J,Nah KY,Kim RM,et al.Differences in postoperative outcomes,function,andcosmesis: open versus robotic thyroidectomy[J].Surg Endosc,2010,24(12):3186-3194.

[17] Mccoli P,Berti P,Dionigi G,et al. Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006,132(10):1069-1073 .

[18] 郑秀海,李安富,赵晓东,等.超声刀行颈部小切口内镜下甲状腺手术6例[J].中国现代普通外科进展,2009,12(8):721-722.

[19] Ciftci F, Sakalli E, Abdurrahman I, et al.Parathyroid function following total thyroidectomy using energy devices[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016, 273(7):1905-1911.

[20] Dujoeny M,Dujovny N,Gundamraj NR,et al.Bipolar coagulation in neuro surgery[J].Surg Neurol,1998,49(3):328-332.

[21] Kiriakopoulos A,Dimitrios T,Dmitrios L. Use of a diathermy system in thyroid surgery[J].Arch Surg,2004,139 (9):997-1000.

[22] Saint Marc O, Cogliandolo A,Piquard A,et al. LigaSurevsclamp-and-tietechnique to achieve hemostasis in total thyroidectomy for benign multinodular goiter:aprospective randomized study[J].Arch Surg,2007,142(2):150-157.

[23] Hammad AY,Deniwar A,Al-Qurayshi Z,et al.A Prospective Study Comparing the Efficacy and Surgical Outcomes of Harmonic Focus Scalpel Versus LigaSure Small Jaw in Thyroid and Parathyroid Surgery[J].Surg Innova,2016,23(5):486-489.

[24] 李芳,周乐,刘晓莉,等. 神经监测技术在甲状腺及颈部手术中应用及评价[J]. 中国实用外科杂志,2015,35(8):901-903.

[25] Chiang FY,Lu I C,Kuo WR,et al.The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery the application of intraoperative neuromonitoring[J].Surgery,2008,143(6):743-749.

[26] 孙辉,刘晓莉,付言涛,等.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用[J].中国实用外科杂志,2010,30(1):66-68.

[27] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会.甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南(中国版)[J].中国实用外科杂志,2013,33(6):470-474.

[28] Feng Y,Chen J,Dong Y,et al.Magnetic functionalised carbon nanotubes as drug vehicles for cancer lymph node metastasis treatment[J].EJC,2011,47:1873-1882.

[29] 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识[J].中国实用外科杂志,2015,35(7):731-736.

[30] Sun SP, Zhang Y, Cui ZQ, et al. Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in the VI region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[J].Gene Mol Res,2014,13(2):3432-3437.

[31] Chaojie Z,Shanshan L,Zhigong Z, et al.Evaluation of the clinical value of carbon nanoparticles as lymph node tracer indifferentiated thyroid carcinoma requiring reoperation[J].Inter J Clin Oncol,2016,21(1):68-74.

[32] 申虹,魏伯俊,冯睡,等.纳米碳在甲状腺癌颈部VI区淋巴清扫中的应用价值[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(10): 817-820.

Recent advances in the surgical treatment of differentiated thyroid cancer under the concept of precise surgery

JIAN Chuang, SHI Liangang

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedtoDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China)

Differentiated thyroid cancer account for more than 90% of thyroid carcinomas; surgery is the most effective method. The precise thyroid surgery is the application of precise surgical concept to thyroid surgery. To meet the requirements of precise thyroid surgery, careful preoperative evaluation, individual operation plan，delicate operative approaches，advanced surgical technology are necessary. This article summarizes the recent advances in the treatment of differentiated thyroid cancer under the concept of precise surgery.

differentiated thyroid cancer; precise surgery; surgical treatment

10.11724/jdmu.2017.01.20

简 闯(1984-)，男，硕士研究生。E-mail：jianchuang0517@163.com

史炼钢，教授。E-mail：sliangang@yahoo.com.cn

R736.1

A

1671-7295(2017)02-0197-05

简闯，史炼钢.精准外科理念下分化型甲状腺癌的手术治疗进展[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：197-201.

2016-10-26；

2017-01-02)