机器人辅助腹腔镜手术在泌尿系统肿瘤治疗中的应用进展

宗德斌，赵积晔，田 兵，荆孝东，李 猛，李 勇，胡明宇

(大连大学附属新华医院 泌尿外科，辽宁 大连 116021)



综 述

机器人辅助腹腔镜手术在泌尿系统肿瘤治疗中的应用进展

宗德斌，赵积晔，田 兵，荆孝东，李 猛，李 勇，胡明宇

(大连大学附属新华医院 泌尿外科，辽宁 大连 116021)

机器人操作系统能将盆腔内精细的高难度操作变得相对简单，在尿流改道的操作中具有明显优势。机器人辅助腹腔镜下前列腺切除术，术中出血更少，术后在勃起功能和排尿功能恢复方面更有优势，正在取代传统开放手术和腹腔镜手术，成为治疗局限性前列腺癌的金标准。机器人辅助膀胱根治性切除术与标准腹腔镜手术相比，具有学习曲线更短，并发症发生率更低和胃肠功能恢复更快等优势。机器人手术相对于传统腹腔镜手术，在肾部分切除手术方面有明显优势，能轻松实现肾脏深层髓质和浅层皮质的双层关闭，缩短安全热缺血时间，能最大限度保护肾功能。此外，对于肾门部的肿瘤行保留肾单位的手术时更有优势，对于血管的暴露更加清晰，提高了手术的安全性，被认为是首选的微创保留肾单位的手术方式。机器人辅助腹腔镜肾肿瘤根治术主要应用于复杂肾根治术，如肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗。本文就机器人手术系统在泌尿系统肿瘤治疗中的现状作一综述。

机器人；腹腔镜；手术；泌尿系统；肿瘤

机器人现在已被应用于各个领域，而且越来越受到人们的广泛重视。针对微创外科手术机器人系统的研究与应用发展也非常迅速。手术机器人系统有持镜机器人(AESOP、伊索)系统、第一代操作机器人(ZEUS、宙斯)系统和da Vinci(达芬奇)系统等。其中美国加州Intuitive公司制造的达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统在临床上得到广泛的应用。达芬奇机器人于2000年研制成功，并于当年7月获得美国FDA批准成为允许在临床使用的第一个合法的商业化手术机器人，该系统自身也不断升级换代，2014年4月第四代达芬奇机手术系统研制成功，功能更强大，视觉系统应用最新的3D高清摄像系统。简单地说，达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。达芬奇机器人手术系统具有精细解剖与精准重建的特点，使医生的眼和手虚拟地延伸到手术区域当中。目前在美国泌尿外科领域，在治疗局限性前列腺癌方面，有50%的患者选择达芬奇机器人进行手术[1]。本文对达芬奇手术机器人辅助腹腔镜技术在泌尿系统肿瘤治疗中的应用作一综述。

1 机器人根治性前列腺切除术

机器人辅助腹腔镜下前列腺切除术(robot assisted laparoscopic prostatectomy, RALP)是达芬奇机器人在泌尿外科领域应用最为广泛的手术，也是与开放和传统腹腔镜手术相比优势最为明显的手术。在前列腺癌高发的美国及欧洲大部分国家，RALP术正在取代传统开放手术和腹腔镜手术。大量文献报道认为，相比腹腔镜前列腺癌根治术和开放前列腺癌根治术，RALP能达到相同的手术效果，并且术中出血更少，术后在勃起功能和排尿功能恢复方面更有优势。

2000年5月在法兰克福，Binder和Kramer首次报道了RALP，此后该手术例数逐渐增加。据统计，2006年至2008年三年间，美国前列腺癌根治手术中RALP所占的比例由40%快速增长到近80%，而2016年这一比例更是高达近90%[2-3]。在欧洲和世界其他地方，采用RALP的例数也在增加。2007年，中国人民解放军总医院完成了国内第1例RALP，截至2015年6月底，国内已完成RALP手术500余例。前列腺位于盆腔深处，周围解剖结构较复杂，手术的操作难度非常大，尽管全世界各医疗中心开展的腹腔镜前列腺癌根治术例数在不断增加，但该手术一直是公认的最难的手术之一，特别是保留性神经和膀胱尿道吻合等手术步骤。机器人手术系统因能够提供立体的三维图像以及灵活的机械腕活动，迅速成为了欧美泌尿外科医生手术治疗局限性前列腺癌的主要选择。一方面，机器人辅助手术系统高清的三维立体视野，使术者能够清晰地辨别盆腔内组织结构，再加上机械手有人手无法比拟的精准度，更易于保护神经和控尿功能。另一方面，达芬奇机器人辅助手术系统通过其器械前端的仿真机械腕，可以灵活穿行，完成各种复杂动作，特别是在狭小的骨盆中进行根治性前列腺癌根治术时，优势更为明显。腹腔镜前列腺癌根治术的学习曲线相对较长，一般需50～100例手术才能渡过学习曲线，而RALP仅10～20例即可渡过学习曲线。与传统腹腔镜手术相比，RALP能够有效降低手术的操作难度，缩短手术的学习曲线[4]。

与传统腹腔镜手术相比，RALP虽手术时间稍长、手术费用相对较高，但是术中出血量和输血率显著降低、术后恢复快、住院时间较短。有回顾性分析研究认为腹腔镜组的切缘阳性率高于机器人组；机器人组手术并发症的发生率低于腹腔镜组；两组间在术后控尿功能方面的结果相似，但是机器人组术后性功能的恢复要快于腹腔镜组[5]。Ficarra V等[6]分析研究认为，RALP术后1年控尿功能恢复情况和勃起功能恢复情况均优于传统腹腔镜手术。机器人前列腺癌根治术后近期肿瘤控制与腹腔镜手术相似，但长期的肿瘤学结果仍需观察。虽然机器人前列腺根治术住院时间和手术时间减少，但所需的费用要高于传统腹腔镜手术和开放手术的费用，这主要是由于机器人购置费用和设备维护费用导致。因此，机器人手术系统较贵的费用限制了其在国内的广泛开展，随着科技的发展，会有更多的患者受益于这一先进的医疗技术[6]。

2 机器人根治性肾切除和肾部分切除术

2000年Klingler报道了首例机器人辅助腹腔镜肾脏根治性切除术，显示了它是一种安全和有效的治疗手段。Abaza等[7-8]于2011年首次报道了5例机器人辅助腹腔镜右肾根治性切除加腔静脉瘤栓取出术，手术结果满意。机器人辅助腹腔镜手术对于肾脏手术而言不具备膀胱、前列腺等盆腔手术的优势，在单纯性肾切除以及肾癌根治术上应用相对较少，缺乏大宗病例的报道，少数研究表明其手术效果与传统腹腔镜手术无明显差异，但手术费用较高，未来机器人辅助腹腔镜肾肿瘤根治术可能主要应用于复杂肾根治术，如肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗。

机器人手术相对于传统腹腔镜手术更为灵活、精准，稳定以及立体三位视野，在肾部分切除手术方面有明显优势[9]。Gettman等于2004年首先报道了机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(robot assisted laparoscopic partial nephrectomy,RPN)。Rogers等[10]报道RPN与传统腹腔镜保留肾单位手术相比，能轻松实现肾脏深层髓质和浅层皮质的双层关闭，缩短安全热缺血时间，能最大限度保护肾功能，认为RPN是首选的微创保留肾单位术式。

Rogers等[10]分析了12位术者495例RPN手术的并发症，对RPN的安全性及有效性进行了分析评价，结果显示并发症的发生率为9.3%。其中创面出血发生率3%，尿漏发生率2.2%，胃肠道病发症1.2%，表明RPN对肾脏肿瘤治疗来说是安全及可行的手术方式。机器人手术对于肾门部的肿瘤行保留肾单位的手术时更有优势，对于血管的暴露更加清晰，提高了手术的安全性[11]。有研究报告显示，对于外科医生而言，与传统腹腔镜保留肾单位手术相比，机器人手术缩短了保留肾单位手术的学习曲线。RPN开展只有十余年历史，还处于探索阶段，目前的研究随访时间较短，RPN的临床效果还有待于多中心大样本的的长期随访研究[12-13]。

3 机器人根治性膀胱切除术

开放膀胱根治性切除加盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准，但其手术创伤大，并发症发生率高[14]。2003年Wolfram等首次报道了机器人辅助膀胱根治性切除术(robotic assisted radicalcys tectomy, RARC)。2004年Balaji等首次报道了完全机器人辅助下膀胱根治性切除原位回肠膀胱术，但患者术后出现肠梗阻的并发症，经过保守治疗后患者痊愈，肿瘤学及功能性疗效满意。经过10多年的发展，RARC的安全性和有效性已被证明[15]。机器人操作系统能将盆腔内精细的高难度操作变得相对简单，在尿流改道的操作中具有明显优势，在临床上得到越来越多的认可。RARC相对于开放性手术具有手术创伤小，术中失血量少、术后疼痛轻，术后恢复快，住院时间短等明显优势。RARC与标准腹腔镜手术相比具有学习曲线更短，并发症发生率更低和胃肠功能恢复更快等优势[16-17]。

Menon最早将RARC规范化，采用体外尿流改道，全膀胱切除及原位回肠新膀胱术，术中平均失血量及淋巴结清除数目均优于传统腹腔镜手术。研究报道RARC能达到与开放手术相当的淋巴结清除率，患者的无疾病生存率，肿瘤的特异性生存率与开放手术相当，且有较低的局部复发率[18]。Haberman等[19]于2014年分析了29例接受保留性神经RARC的男性患者，其中约45%的患者术后性功能良好，另外约20%的患者也可通过其他治疗恢复性功能。

泌尿外科机器人也常用于肾盂成形、膀胱尿道吻合及输尿管再植等手术。与传统腹腔镜手术相比，机器人手术更微创，患者术后恢复更快，术者学习曲线更短，有很好的应用前景。当然，现有机器人系统均未实现触觉反馈，为进行更加安全和精细的手术，创造出新的主动触觉反馈系统是十分必要的。

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Application progress of robot assisted laparoscopic surgery in the treatment of urologic tumors

ZONG Debin, ZHAO Jiye, TIAN Bing, JING Xiaodong, LI Meng, LI Yong, HU Mingyu

(DepartmentofUrologySurgery,XinhuaHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116021,China)

Robotic surgical system is more and more widely used in the Department of Urology. The robot operating system can make the complicated and difficult operation in pelvic cavity relatively simple, and has obvious advantages in the operation of urinary diversion. Robot assisted laparoscopic prostatectomy with less intraoperative bleeding, fast postoperative recovery, advantages on erectile function and urinary function, is to replace the traditional open surgery and laparoscopic surgery and has become the gold standard for the treatment of localized prostate cancer. Compared with standard laparoscopic surgery, robot assisted radical cystectomy has the advantages of shorter learning curve, lower incidence of complications and faster recovery of gastrointestinal function. Robotic surgery, compared with traditional laparoscopic surgery, has obvious advantages in partial nephrectomy and can easily achieve double closure of the renal medulla and cortex, shorten the warm ischemia time, and maximize the protection of renal function. It has advantages in nephron sparing surgery for renal hilar tumors with clear exposure of the blood vessels and improved safety. Robotic surgery is considered to be the first choice for minimally invasive nephron sparing surgery. Robot assisted laparoscopic radical nephrectomy is mainly used in the treatment of complicated renal resection, such as renal carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus. The current application status of robot assisted laparoscopic surgery in the treatment of urologic tumors is reviewed in this paper.

robot; laparoscopy; operation; urinary system; tumor

10.11724/jdmu.2017.02.18

宗德斌(1973-)，男，副主任医师。E-mail：zondebin@163.com

R699

A

1671-7295(2017)02-0189-04

宗德斌，赵积晔，田兵，等.机器人辅助腹腔镜手术在泌尿系统肿瘤治疗中的应用进展[J].大连医科大学学报，2017,39(2)：189-192.

2016-10-10；

2017-03-15)