胃弥漫性大B细胞淋巴瘤与HP感染

许 瑜 陈旭桑 李 霞 俞文娟

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江省血液恶性肿瘤诊治重点实验室，浙江杭州 310003；3.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

胃弥漫性大B细胞淋巴瘤与HP感染

许 瑜1，2陈旭桑3李 霞2俞文娟1，2

（1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江省血液恶性肿瘤诊治重点实验室，浙江杭州 310003；3.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

胃弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是一种侵袭性淋巴瘤,幽门螺杆菌感染于弥漫性大B细胞淋巴瘤发生发展尚有争议。临床表现缺乏特异性,病理特点与其他DLBCL类似。治疗应在根治HP基础上,结合化学治疗、生物免疫治疗和放疗等多种手段。本文就此做胃DLBCL与幽门螺旋杆菌感染的综述。

胃弥漫大B细胞淋巴瘤;幽门螺旋杆菌;治疗

胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种侵袭性淋巴瘤，有一部分是其他类型淋巴瘤演变来的，主要是MALT淋巴瘤。幽门螺杆菌感染在胃MALT淋巴瘤的发病机制中发挥重要作用，但其作用于弥漫性大B细胞淋巴瘤是有争议的。原发DLBCL在流行病学的角度上被认为与HP相关。目前认为在这类患者中，萎缩性胃炎可能是相关危险因素，特别当这些患者同时存在免疫抑制的状态。胃原发DLBCL还可以进一步划分为与HP相关的和HP不相关的亚型，这两组淋巴瘤在细胞可能有不同的细胞起源、致癌机制和临床病理特性，有研究证明HP阳性的胃DLBCL对比HP阴性的病例具有更低的侵袭性和更高的化疗敏感性[1]。近期的回顾性和前瞻性研究均发现，根除HP可以使伴发50%～63%MALT淋巴瘤的胃DLBCL得到稳定的组织学缓解。

1 临床表现

原发DLBCL男性多见，中位发病年龄在50～60岁。表现缺乏特异性，最主要的症状是上腹痛和消化不良。诊断前症状的持续时间也是从几周到数年不等。体重减轻可在40%患者中观察到，多数是消化不良所致，少数则是系统症状的一部分。出血和穿孔相对少见，以上腹部包块为初发表现也相对少见。值得庆幸的是，由于对疾病的认知加深，巨块型和透壁病灶越来越少见，这也意味着穿孔和出血风险在减低。

内镜下活检诊断准确率可达70%～90%，但当病灶浸润较深而面膜层完好时准确性下降。超声内镜被认为对胃淋巴瘤的诊断和治疗是有价值的，可以更好发现粘膜下病变，且对预后有重要预测价值。

2 病理、免疫表型与遗传学异常

DLBCL的形态特点为弥漫增生的大淋巴细胞，其细胞核的体积是小淋巴细胞的2倍以上，常常超过巨噬细胞核，核呈圆形、椭圆形或不规则状，空泡状，含有泡状核染色质，核仁明显，核分裂象易见，并还有大量嗜碱性胞浆。肿瘤细胞侵犯固有层。主要的细胞可表现为中心母细胞样或者免疫母细胞样，但最常见是两者的混合存在。在部分病例中，可发现伴发的低级别MALT淋巴瘤。与其他DLBCL类似，表达B细胞相关表抗原（CD19，20，22和79a），Sig+/-，Cig-/+。CD5，10和 45可表达阳性。原发性的DLBCL通常是CD10和BCL2阳性的，而转化性的则是CD10和 BCL2阴性，CD38 在47%病例中阳性。

t（11；18）（q21；q21）和 t（1；14）（p22；q32）是 最常见的染色体异常，通过激活经典或非经典NF-κB信号通路，促使细胞癌变，而且常常对抗HP治疗无效，可同时伴有其他基因异常，并发生大细胞转化[2]。有30%的DLBCL 病例发现有BCL6的异常，BCL2基因重排也有30%左右，另外约有10%的病例出现c-MYC重排。

3 治疗与展望

对于胃DLBCL目前尚无标准治疗方案。无论是局灶还是弥漫性DLBCL，HP根除治疗均被认为是必要的。早期HP阳性的胃DLBCL，无论是由胃MALT转化，还是原发，均可通过HP根除治疗来达到病理完全缓解[3]。

以蒽环为基础的联合化疗，结合或不结合放疗，目前正成为治疗原发胃DLBCL的共识。目前较为推荐的方案是6～8周期的CHOP及类似方案，或者4～6周期化疗联合放疗，治疗反应率可达85%～100%，5年生存率达90%。其中，单纯化疗病人中，局灶复发率约20%，而联合放疗约9%，全身性复发有12%。强化化疗，如CHOP14方案并不能改善预后。利妥昔单抗在其他DLBCL化疗中带来了极大的生存获益，胃DLBCL中R-CHOP方案完全缓解率在87%～100%，但由于发病率不高，还需更多数据支持。

巩固性放疗的地位目前尚存争议，回顾性研究似乎发现能够减低局灶复发，在恶性病变中更有意义，但仍需更多前瞻性试验支持。手术治疗，作为数十年前的一线治疗，现主要运用于存在出血和穿孔患者。且胃次全切除术后易复发，而全胃切除术后并发症较重，5年生存率与单纯化疗无统计学差异。复发患者可以再次进行原诱导方案治疗。年轻、一般情况良好的复发难治患者可以行大剂量挽救化疗联合自体干细胞移植。

目前胃DLBCL与HP的关系尚有极大争议，其中涉及的发病机制尚不明确，治疗上尚无最优方案，这些均需要更多的基础实验及前瞻性临床试验积累，以进一步优化疾病的诊断和治疗。

[1] Kuo，S.，et al. Helicobacter pylori-related diffuse large B-cell lymphoma of the stomach：a distinct entity with lower aggressiveness and higher chemosensitivity. Blood Cancer Journal，2014，4（6）：e220.

[2] Asano，N.，et al. Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas：A review.World J Gastroenterol，2015，21（26）：8014-8120.

[3] Kuo，S.H.，et al. Helicobacter pylori eradication therapy is effective in the treatment of early-stage H pyloripositive gastric diffuse large B-cell lymphomas. Blood，2012，119（21）：4838-44；quiz 5057.

Diffuse Large B Cell Lymphoma of the Stomach and HP Infection

Xu Yu1,2Chen Xusang3Li Xia2Yu Wenjuan1,2
(1.Department of Hematology,the First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang 310003,China;2.Zhejiang Key Laboratory of Hematology and oncology,Hangzhou,Zhejiang 310003,China;3.Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang 310003,China)

Diffuse large cell lymphoma of the stomach(DLBCL)is an aggressive lymphoma. It is controversial that Helicobacter pylori(HP)infection is caused by diffuse large B cell lymphoma(B). The clinical features lack specificity,and the pathological features are similar to those of other DLBCL. The treatment should be based on radical HP,combined with chemotherapy,biological immunotherapy and radiotherapy. In this article,a review of gastric DLBCL and HP infection is conducted.

gastric diffuse large B cell lymphoma;Helicobacter pylori

许瑜,硕士,住院医师,研究方向:血液肿瘤。