霍 翔
(宣城市人民医院,安徽宣城 242000)
甲状腺手术喉返神经损伤原因和预防的探讨
霍 翔
(宣城市人民医院,安徽宣城 242000)
目的 探讨甲状腺手术时喉返神经损伤的原因及预防措施。方法 收集该院自2013月年5月—2016年12月收治甲状腺手术患者142例,对25例喉返神经损伤的患者的临床资料进行回顾性分析。结果 暂时性损伤23例,永久性损伤2例。结论 甲状腺手术时喉返神经损伤多与手术操作不当有关,提高手术技能是预防神经损伤的关键。
甲状腺手术;喉返神经损伤;原因;预防
甲状腺肿瘤是最常见的外科疾病,随着生活水平的提高,健康体检的普及,发病率呈逐年上升趋势。在甲状腺肿瘤的外科治疗中,外科医师追求的目标是提高疾病治愈率,减少手术并发症[1-2]。现收集本院自2013月年5月—2016年12月收治甲状腺手术患者142例,术中均成功探查喉返神经,效果如下。
1.1 一般资料
142例患者中,男28例,女114例;年龄21~72岁,中位年龄40.3岁。病史中因体检发现甲状腺包块88例,因甲状腺功能亢进由内分泌科转至我科治疗18例,因颈部明显包块、颈部压迫感、呼吸不畅、颈部疼痛等症状发现甲状腺肿物者36例。所有病例术前均行甲状腺CT检查、甲状腺彩超检查和纤维喉镜检查,术前声带活动正常,无手术禁忌。术后病理报告:结节性甲状腺肿85例,甲状腺腺瘤28例,甲状腺功能亢进18例,甲状腺癌11例。
1.2 手术探查喉返神经的方法
手术均采用全身麻醉方法,采用外侧入路、上入路或是下入路这三种方式探查喉返神经,①外侧入路:在甲状腺中部水平,紧贴甲状腺外后侧真被膜分离甲状腺,在气管与颈内动脉之间解剖辨认喉返神经;②上入路:将甲状腺向内牵拉,在环甲关节外后方、咽下缩肌下方解剖辨认喉返神经。左侧喉返神经大部分与气管食管沟平行,右侧喉返神经则偏外斜行于气管食管沟;③下入路:在甲状腺下极与胸廓入口之间,在气管与颈内动脉之间,解剖辨认喉返神经。
以患者术后声音是否嘶哑、临床喉镜检查报告证实为声带固定作为喉返神经损伤的判断依据(需注意排除气管插管所致的环杓关节脱位)分为暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤:患者行手术治疗后3 个月,恢复状况良好,且喉镜检查声带运动正常;永久性损伤:患者行手术治疗后3 个月,发声状况未能恢复,经复诊检查发现其声带运动异常。
142例患者术中共解剖喉返神经223条,其中右侧喉返神经常规气管食管沟走行53条,偏离气管食管沟走行的46条;左侧气管食管沟走行的112条,偏离气管食管沟的12条。喉返神经位于甲状腺下动脉深面走行的164条,走行于动脉分支之间的157条,走行于动脉前面的65条,直接分支于迷走神经的喉不返神经1条。术后有25例患者出现单侧声带活动障碍,其中10例患者术后3个月恢复正常,8例患者术后半年恢复正常,5例患者术后1年内恢复正常,2例未恢复正常。未恢复正常者其中1例患者1年后因对侧声带超越代偿,声带基本可以闭合,声嘶症状好转;另外1例经两年随访声嘶症状无明显改善,对侧声带未代偿,考虑为喉返神经永久性损伤。
甲状腺手术的关键因素之一是避免喉返神经损伤,因喉返神经的解剖变异较多,故术中损伤几率较大。Lahey于1938年首次提出甲状腺手术中常规显露喉返神经能降低喉返神经损伤率,Zakaria等对甲状腺手术采用常规暴露和监测喉返神经的方法,经随机效应模型的分析,表明选择性显露喉返神经能有效的降低喉返神经的发生率[3-4]。从国内外甲状腺喉返神经损伤的报道来分析,喉返神经损伤的原因主要有:喉返神经附近止血时误缝扎喉返神经;喉返神经与腺体粘连融合,切除腺体时损伤喉返神经;术中结扎、处理甲状腺下动脉时容易误伤神经[5]。
右侧喉返神经解剖变异率高,部分神经走向与气管食管沟的走行关系异常,并且与甲状腺下动脉关系复杂,损伤的机率较左侧为高。本组病例中1例喉返神经永久性损伤的病例考虑为右侧喉返神经解剖变异导致手术中误伤所致。
为避免喉返神经的损伤,外科医师首先要掌握喉返神经的解剖。喉返神经起自左右的迷走神经,经气管食管沟内上升,于环甲关节的后面呈树枝状分支入喉,直径约1~3 mm,肉眼可见其为白色或银灰色,呈蛇形弯曲,无张力,表面可有细小血管网。Makay等报道喉返神经主干存在较多分支,有文献描述了喉返神经和甲状腺下动静脉、甲状旁腺、甲状软骨下角的解剖变异。在手术中,不但要熟悉正常的喉返神经解剖,更要警惕和重视变异的解剖:①重视受挤压、扁平的喉返神经。甲状腺手术属于精细手术,在手术中不能轻易切断来源不明、走向不清的组织。若“大胆”地分离甲状腺筋膜组织,易造成喉返神经损伤[6]。术中注意 “筋膜”组织的弹性、韧性,颜色,若是可疑的变异喉返神经,应首先保护该束“筋膜”,不轻易横断或是用丝线结扎,有条件的可用喉返神经探测仪进行术中神经监测(Intraoperative neuromonitoring,IONM),来探查神经,帮助辨别。②重视“纤细”的喉返神经。“纤细”的喉返神经对手术者具有一定的麻痹性,在分离组织用血管钳撑开、拉钩牵引时可能造成损伤。应重视组织的韧性、颜色、有无细小血管、辨别它的延伸方向。③重视喉返神经的异常分支。大多数喉返神经的分支在人喉处分叉,然而当喉返神经分支距甲状腺下极较远时,易将术中探寻到的一个分支神经误认为是唯一的喉返神经给予保护,忽视了对其他分支神经的保护,可能致喉返神经功能的部分损伤。喉返神经的小分支包括:心下支、气管支、食管支、咽支、与颈下神经的交通支、喉下神经支[7]。要注意保护这些分支,可避免减轻手术后的颈部疼痛、酸胀、发音及吞咽的不适感。④ 防止对神经的过度牵拉,致声音嘶哑。喉返神经暂时性损伤可服用丹参、甲钴胺等营养神经药物,经过3~12个月左右的治疗,发声可恢复正常。
喉返神经损伤大部分系手术者操作不当,或技术熟练度不够、对喉返神经的解剖变异不熟悉等原因所致,术中预防喉返神经损伤是最根本的措施。此外,还要从以下几个方面预防:①加强术前检查:详细的术前检查可以帮助评估手术的难度及神经损伤的风险;②熟悉喉返神经的解剖和变异情况:避免损伤的关键是正确得辨认和分离神经;③术者基本外科技能的熟练应用:在充分止血的过程中,靠近神经时应尽量避免电切或电凝,从而确保在分离、切断和缝合的过程中损伤不会发生,也避免了术后出血所致的神经压迫;④术者轻柔操作:避免大块的组织结扎,避免甲状腺组织被强力牵引,特别是在喉返神经易损伤的部位[8];⑤对于巨大的胸骨下甲状腺肿无需分离喉返神经,因为残留的甲状腺膜组织可以避免神经损伤;⑥减少锐性分离,将一些血管骨骼化后再行结扎,有条件时可进行术中神经监测。
所以,提高手术操作技术和鉴别喉返神经的能力,能够有效的预防喉返神经的损伤,提高了患者的生活质量和疾病的治愈率。
[1] Z6brodsk17 M,Bou ek J,Kastner J,et a1. Immediate revision in patients w ith bilateral recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid and parathyroid surgery. How worthy is it Acta Otorhinolaryngol Ita1.2012,32(4):222-228.
[2] 刘春萍,黄韬.甲状腺手术喉返神经损伤的原因及处理探讨[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(5):314-317.
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[4] 阴英,王毅,姚远,等.甲状腺手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床研究[J].实用医学杂志,2012,28(24):4133-4135.
[5] 梁健雄,陈德明,王国庆.甲状腺手术中喉返神经损伤的临床分析[J]. 中国医药指南,2013,11(15)577-578.
[6] 王辉.喉返神经在颈部手术中的应用解剖[J].山东医学,2010,50(42):48.
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[8] 霍新合,韦晓景,张泽峰.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].中国普通外科杂志,2009,18(11):1139-1141.
Causes and Prevention of Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Thyroid Surgery
Huo Xiang
(The People,Hospital of Xuancheng Ctiy,Xuancheng Anhui,242000,China)
Objective To investigate the causes and preventive measures of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods The clinical data of 25 patients with recurrent laryngeal nerve injury were retrospectively analyzed out of 142 cases of patients with thyroid surgery from May 2013 to December 2016.Results There were temporary injury in 23 patients and permanent injury in 2 patients. Conclusion In thyroid surgery,the recurrent laryngeal nerve injury was related to improper surgical operation. Improving surgical skills is the key to preventing nerve damage.
thyroid surgery;recurrent laryngeal nerve injury;cause;prevention
霍翔,住院医师,硕士研究生,甲乳外科。