临床路径管理中全人护理式排班应用探讨

仲俊娣 蔡丽琼 沈华 毕传英 翟春红

(南京明基医院泌尿外科 南京医科大学附属医院，江苏 南京 210019)

·护理管理·

临床路径管理中全人护理式排班应用探讨

仲俊娣 蔡丽琼 沈华 毕传英 翟春红

(南京明基医院泌尿外科 南京医科大学附属医院，江苏 南京 210019)

目的 探讨临床路径管理中全人护理式排班的应用效果。方法 以本科入组临床路径管理的172例输尿管结石患者为研究对象，分为对照组和观察组，对照组按传统排班实施临床路径管理，观察组秉承全人护理理念，合理安排护理患者数，实行月排班。结果 观察组临床路径变异率显著下降，护士对患者病情掌握度、患者对护士知晓率、护患满意度都有提高。结论 临床路径管理中应用全人护理式连续排班，可降低变异率，提高护理工作质量和护患满意度。

临床路径； 护理排班； 全人护理

Clinical pathway; Nurse scheduling; Holistic nursing

我科于2013年始对输尿管结石患者实施临床路径管理。临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化干预模式与治疗程序,以加速患者的康复，减少资源的浪费[1]。但在实施过程中，会出现偏离临床路径的变异[2]。正性变异可以促进患者的疾病转归，负性变异则会导致患者治疗时间延迟，住院天数或住院费用增加等[3]。为了减少变异发生率，提高护理质量，2015年9月始，我科试行改变排班模式，对路径管理患者实施全人护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年5-12月共172例输尿管结石患者纳入临床路径管理，纳入标准：(1)患者第一诊断为输尿管结石，行经输尿管镜碎石取石术。(2)患者同时具有其他疾病诊断，在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。标准住院日≤7 d。其中，2015年5-8月87例患者为对照组(改进前)，男65例，女22例，年龄24～64岁，平均年龄(41.32±13.25)岁；2015年9-12月85例患者为观察组(改进后)，男65例，女20例，年龄25～69岁(44.47±11.93)岁。两组患者性别、年龄、文化程度、结石部位及结石大小、疾病严重程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规的输尿管结石临床护理路径管理。其内容主要包括住院1～2 d：入院介绍、健康宣教、相关检查指导、术前常规准备及注意事项；手术日：麻醉后注意事项及病情观察、引流管护理、术后饮食饮水指导、术后生活指导；术后1～2 d：饮食饮水指导、生活指导；出院日：指导办理出院手续、出院用药指导、医嘱定期复查等。实行白、晚、夜、中午连班三班五交接[4]的传统排班模式进行班次轮转。连班、小夜班、大夜班1个班次值1 d，循环进行。夜班只有1名护士值班。

1.2.2 观察组 在执行对照组临床护理路径内容的基础上，护理排班上秉承全人护理理念：(1)实行月排班：除2位护士长外，全科护士按年龄、学历、年资及技能互补等考虑编排成3大组，分别负责白班、晚班、夜班工作，连续上1月后交替更换。工作时间安排：白班取消连班设置和工作交接，工作时间08∶00～16∶00，一般上5 d休2 d。晚班工作时间16∶00～00∶00，夜班00∶00～08∶00。晚、夜班上4 d休2 d，即晚夜班都是夜夜夜夜休休、夜夜夜夜休休循环上。(2)根据患者病情、护士能级水平合理安排护理患者数[5]，平均每班每位护士护理患者白班≤8例，小夜班15～20例，大夜班20～25例。每班常规设护理组长和备班各1名。护理组长为高年资或高能力护士担任，主要协调保证低年资护士的工作质量。如病患数增加5例则备班到科，上班支援，不到班则计为休息。(3)每个患者启用个案交班单，三班交接，避免或减少口头交班的误差或遗漏。

1.3 评价指标 护士对患者病情掌握情况由护理部质控组每月稽核5例，统一按照护理部设置的表格，内容包括患者基本信息、医疗诊断、既往史、过敏史、心理状况、检查异常结果、主要用药、手术时间及名称、护理问题等10项内容。患者满意度和患者对医护知晓率调查参照出院患者电话回访结果。护士满意度调查表共13项内容，采用Liken 5分法赋分。采用临床路径变异记录单，见表1，比较两组患者临床路径变异率、护士对患者病情的掌握情况、患者对医护的知晓率、护患满意度。

表1 临床路径变异记录单 姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位：

2 结果

2.1 临床路径变异情况比较 两组均发生1例正性变异(恢复良好要求提前出院)。对照组发生的9例负性变异中，患者/家属因素不配合医护指导，要求其他治疗等4例(2例延长住院时间，2例退出路径)，护士交班缺失、执行医嘱延迟等医护因素2例，输尿管镜设备故障或逢节假日不能如期手术等系统因素2例。因经济纠纷患者拒绝出院安排致住院日延长1例。观察组负性变异仅2例：1例术后发生麻醉并发症致医疗费用增加；1例因医师门诊排班致手术延后1 d。两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床路径变异比较 例(%)

注：与对照组比较，χ2=3.90,P<0.05

2.2 护士对患者病情掌握情况 两组各稽核20例，观察组均分(96.48±1.85)分，对照组(90.52±3.93)分，观察组护士病情掌握情况明显高于对照组，差异有统计学意义(t=11.09，P<0.05)。

2.3 患者对医护知晓率、患者满意度及护士满意度比较 见表3。

表3 两组患者对医护知晓率及满意度比较 %

3 讨论

3.1 全人护理式排班可降低临床路径负性变异率 研究指出，患者接受临床路径治疗过程中，其依从性往往是影响患者退出临床路径的重要因素。而文化程度低者沟通、理解能力较差，接受程度较差，对临床路径的了解不够深入，配合度相对较低，容易发生变异[7]。观察组采用全人护理式排班，白班每名护士分管6～ 8 例相对固定的患者，在提供基础服务和专业技能服务的同时，加强了与患者的沟通交流和临床路径的宣教及指导，形式包括床边授课、小组讲课及科室的团体卫教等，尤其对于年龄大和文化程度低患者的“一对一”教育，使患者充分了解疾病、手术过程及整体临床路径等，提高了患者配合度。临床路径实施过程中，除了与患者相关的变异外，与医护人员或医院系统等相关的变异也属于可避免性负性因素[8]。观察组将对科室贵重仪器的保养、安全稽核等工作都责任包干到护士个人，杜绝工作相互推诿、交接班马虎、责任心不强、设备故障不能及时报修等现象发生。

3.2 全人护理式排班提高了护理质量和患者满意度 输尿管结石患者实行临床路径管理平均住院日仅4～5 d。但传统排班中护士倒班频率高、班次更换频繁，患者在院期间也需接受多个护士的护理，与护士熟悉度低，满意率仅为88．7%。全人护理式排班患者在院期间三班都有相对固定的护士护理，通过每天的接触和护理，患者对护士熟悉度增加，信任感增强，更能融洽护患关系。通过对患者的连续性护理，各项护理问题得到持续关注，避免交接不清带来的负面影响。临床路径管理中依据路径表进行有计划、有预见性的护理，更要求护理工作具有一定的系统性、针对性。但本科护士除2位高年资护士长外，偏年轻化，平均护龄仅4．1年，工作不满1年5名(28%)，职称为护士者高达12 人(67%)。且传统排班连班、夜班多1人值班，存在着人员配比不当、技术力量薄弱、护理技能缺失等问题。而全人护理式排班白班护士8 h连续工作(中午有30 min交替吃饭时间)，取消了中午连班设置和工作交接，夜班也至少有2人以上在班，既弥补了中午和夜间的人员薄弱环节，又确保护理操作双人核对制度落实到位。且每班设高年资护理组长1名，发挥其临床经验丰富、技能娴熟、应变能力强等优势，适时给年轻护士工作指导和心理支持，这既规范了年轻护士的护理行为，使各项护理工作标准化、制度化、规范化，又一定程度上缓解了年轻护士的工作压力，弥补了护理技能的缺失，提高了工作效率，保证有足够时间关心患者，切实做好各项护理。如本结果所示，观察组各项护理质控得分有了明显提高，护士对患者病情的掌握度、患者对医护知晓率和患者满意度等都有了明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 全人护理式排班提高了护士满意度 观察组护士班次单纯而有规律，休息时间相对比较集中，护士可有计划地自由安排学习、生活时间。且我院为激励夜班护士的工作积极性，除常规夜班费外，护士每季度上夜班达到一定数额，会额外获得津贴奖励，真正做到同工同酬。而因家庭或身体等原因，不适合夜班工作者，可每年两次转调申请门诊等岗位工作，这样护士满意度也有了提高。

临床路径是一种包含了循证医学、整体护理、成本控制、持续质量改进、PDCA循环等理论的标准化医疗护理模式[3]。而护理人员配置是否充足、结构是否合理、使用是否得当则直接关系到临床路径工作执行的效率和质量。全人护理式连续排班为患者提供了全程连续护理，实现了“以患者为中心”的服务理念，解决了临床护理实际需求，提高了工作效率和质量，因此值得进一步推广和应用。

[1] 任俊翠，孙瑛，袁修银.电子化临床护理通用路径在健康教育中的应用[J].安徽医学，2013，34(11)：1702.

[2] 董秀琴，徐国明，徐鑫巍.临床路径中变异因素分析及改进措施[J].中国实用医药，2012，7(2)：263.

[3] 魏晓琼，郑显兰.临床路径变异分析研究现状[J].中国护理管理，2011，11(7)：15.

[4] 方小萍，顾则娟，刘晓珊，等.连续性排班模式按月排班的实践[J].中华护理杂志，2012，47(12):1085．

[5] 王竹英．护士分层护理管理在护理管理中的应用体会[J]．吉林医学，2014，35(29):6624．

[6] 宋丽,范理宏.变异管理在临床路径持续改进中的作用[J].中国卫生质量管理，2011，18(2)：30-33.

[7] 黄先涛，汤学勤，薛军，等.临床路径管理实施过程中的障碍原因与处置对策研究[J].东南国防医药，2015，17(1)：21.

[8] 韩萍，陆琴，藏逗.Logstic回归方法分析儿童哮喘临床护理路径变异相关因素研究[J].护士进修杂志，2014，29(11)：965-967.

江苏省南京市医学科技发展项目(编号：YKK14215)

仲俊娣(1973-)，女，江苏东台，本科，副主任护师，从事泌尿外科临床护理工作

蔡丽琼，E-mail：470681960@qq.com

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.008

2016-08-31)