术前抗甲亢治疗对心脏病合并甲亢患者心内直视术后并发症及血流动力学的影响

王少强，魏松洋，郑庆杰，李青元，潘春雷

(中国人民解放军第一五五中心医院，河南开封475003)

术前抗甲亢治疗对心脏病合并甲亢患者心内直视术后并发症及血流动力学的影响

王少强，魏松洋，郑庆杰，李青元，潘春雷

(中国人民解放军第一五五中心医院，河南开封475003)

目的 探讨术前行抗甲状腺功能亢进(甲亢)治疗对心脏病合并甲亢患者心内直视术后并发症及血流动力学的影响。方法 选择心脏病合并甲亢患者13例(甲亢组)、甲状腺功能正常心脏病患者13例(对照组)。两组均行心内直视术治疗。甲亢组术前给予甲巯咪唑、心得安及对症治疗，甲亢症状控制治疗，控制基础代谢率(BMR)<20%行手术治疗。术中记录两组体外循环时间、主动脉阻断时间。分别于麻醉诱导前(T1)及体外循环后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)测定甲状腺激素(TH)、促甲状腺激素(TSH)；用多功能监护仪检测肺毛细血管楔压、中心静脉压，用热稀释法测定心输出量，计算体循环阻力指数(SVRI)、肺循环阻力指数(PVRI)、左心室每搏做功指数(LVSWI)。结果 患者均痊愈出院，未发生围术期严重并发症。两组体外循环时间、主动脉阻断时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组血清TH水平均在T5降至最低(P均<0.05)，在T6仍未恢复至术前水平；而血清TSH水平均在正常范围内波动。两组SVRI、PVRI均在T2达最高(P均<0.05)，T4恢复至术前水平；对照组LVSWI在T3降至最低(P均<0.05)，T5恢复至术前水平，甲亢组在T4降至最低(P均<0.05)，T6仍未恢复术前水平。T2～T6甲亢组SVRI、PVRI、LVSWI均低于对照组(P均<0.05)。结论 合并甲亢的心脏病患者心内直视术术前有效抗甲亢治疗可预防甲状腺危象等严重并发症的发生，但对术后血流动力学影响不大。

心脏病；甲状腺功能亢进；心内直视手术；并发症；血流动力学

甲状腺功能亢进症(甲亢)是一种常见的内分泌疾病，由于甲状腺激素可直接作用于心肌及周围血管，绝大多数甲亢患者可出现心血管系统表现，从而发生一系列的心脏损害(心脏肥大、心律失常、心力衰竭等)，甚者危及生命[1]。由于甲亢患者在创伤、手术等应激状态下易诱发甲状腺危象[2]。本研究探讨术前抗甲亢治疗对心脏病合并甲亢患者心内直视术后并发症及血流动力学的影响，为合并甲亢的心脏病患者行心内直视手术是否安全可行提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年2月～2016年9月本院收治的心脏病合并甲亢患者13例(甲亢组)，均通过血清甲状腺激素(TH)、促甲状腺激素(TSH)检测确诊为甲亢。其中男3例、女10例，年龄(50.20±7.65)岁，体质量(65.14±8.98)kg，房间隔缺损3例、室间隔缺损5例、二尖瓣狭窄伴关闭不全3例、冠心病2例。同期选择甲状腺功能正常心脏病患者13例作为对照组，男4例、女9例，年龄(47.80±8.70)岁，体质量(68.43±7.64)kg，房间隔缺损4例、室间隔缺损3例、二尖瓣狭窄伴关闭不全2例、主动脉瓣狭窄狭窄1例、冠心病3例。两组术前均无肝、肾、肺功能不全史，左室射血分数≥35%，心功能Ⅱ～Ⅲ级，临床资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。患者均知情同意。本研究通过我院伦理委员会审核。

1.2 术前抗甲状腺治疗方法 甲亢组院外给予甲巯咪唑30 mg/d，心得安20～30 mg/d，每月来院复查TH、TSH。甲亢症状控制，复查TH、TSH正常后收入院。两组患者常规行术前准备，心功能不全者行强心、利尿、营养心肌等治疗。甲亢组每日监测基础代谢率(BMR)=(脉率+脉压-111)%，BMR<20%可行手术治疗。术中记录两组体外循环时间、主动脉阻断时间。

1.3 血清TH水平检测 分别于麻醉诱导前(T1)及体外循环(CPB)后4 h(T2)、12 h(T3)、1 d(T4)、3 d(T5)、5 d(T6)抽取两组桡动脉血5 mL，肝素抗凝，3 000 r/min 离心，留存上层血清，置-20 ℃冷冻备测。用免疫化学发光法(罗氏E601电化学免疫发光仪)测定TH：血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)及TSH。

1.4 血流动力学指标检测 分别于T1～6应用MP60型IntelliVue多功能监护仪检测肺毛细血管楔压(PCWP)、中心静脉压，用热稀释法测定心输出量，测定时间误差为15 min，重复测5次，取数值接近的3次(误差在10%以内)，计算平均值。通过监护仪计算体循环阻力指数(SVRI)、肺循环阻力指数(PVRI)、左心室每搏做功指数(LVSWI)。

2 结果

2.1 两组CPB时间、主动脉阻断时间比较 甲亢组CPB时间、主动脉阻断时间分别为(85.12±23.75)、(50.12±20.37)min，对照组分别为(87.43±22.64)、(43.32±18.64)min。两组CPB时间、主动脉阻断时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)；均痊愈出院；无严重围术期并发症发生。

2.2 两组不同时间点血清TH水平比较 见表1。

表1 两组不同时间点血清甲状腺激素水平比较

注：与同组T1比较，▲P<0.05。

2.3 两组不同时间点BMR及血流动力学指标比较 见表2。

表2 两组不同时间点BMR及血流动力学指标比较

注：与同组T1比较，▲P<0.05；与甲亢组同时间点比较，*P<0.05。

3 讨论

甲亢患者在创伤、手术等应激状态下易诱发甲状腺危象[2]。心内直视手术中，手术创伤以及CPB过程中低温、脏器缺血损害等应激反应均可对合并甲亢的心脏病患者产生影响，甚至诱发甲状腺危象。本研究通过严格的围手术期处理，对合并甲亢的心脏病患者行术前治疗，观察术后TH及血流动力学的变化并及时给予处理，患者术后均未发生甲状腺危象、低心排血量综合征等严重并发症，治疗效果满意。

本研究结果显示，两组均在术后的3 d内血清TH水平降至最低，在术后5 d仍未恢复术前水平；而血清TSH水平在正常范围内波动。这与Babazadeh等[3]的研究结果基本一致。其可能机制[4～6]：①CPB应激状态下机体TH消耗量增加；②甲状腺缺血、缺氧妨碍了TH的合成和释放；③CPB应激状态下丘脑-垂体-甲状腺轴调节机制紊乱，垂体对正、负反馈的调节受到抑制。

SVRI和PVRI是判断外周血管阻力的重要指标。本研究结果显示，两组SVRI、PVRI均在CPB后1 d达最高，随后开始逐渐下降，在CPB后1 d基本恢复至术前水平。这可能是由于CPB期间炎症介质释放、缩血管物质分泌增加以及血管内皮损伤等因素引起的外周血管阻力增加[7，8]。但甲亢组外周血管阻力升高的程度低于对照组。近年来研究证实，甲亢引起的外周血管阻力降低甚至出现于心脏收缩功能改变之前，可能与内皮细胞、血管平滑肌过度产生一氧化氮以及血管舒张效应增强有关[9，10]。LVSWI是判断左心做功的主要指标。本研究结果显示，对照组LVSWI在CPB后12 h降至最低，在CPB后3 d基本恢复至术前水平。这与CPB后心肌缺血-再灌注损伤、CPB影响心肌能量代谢，导致心肌收缩力减弱有关[11]。甲亢组则在术后1 d降至最低，在CPB后5 d仍未恢复至术前水平，表明合并甲亢的心脏病患者行心内直视手术后心功能损害仍较严重。研究表明，过量的TH可以通过多种机制作用于心脏，使心室率增快和心肌耗氧量增加，引起心肌肥大，产生心肌损害，最终导致心脏电生理、功能和结构改变[12，13]。

本研究对合并甲亢的心脏病患者行心脏手术，术后均未发生甲状腺危象、低心排血量综合征等严重并发症。甲亢治疗一般1～2年，本研究中甲亢组术前治疗2～3个月，待其甲亢症状缓解，复查TH、TSH恢复正常，即可入院行术前准备。入院后行BMR监测，严格控制BMR在20%以内方可行心内直视手术。术后加强镇静、镇痛治疗，可有效避免甲状腺危象的发生[14]。

总之，合并甲亢的心脏病患者术前有效治疗甲亢可以预防甲状腺危象等严重并发症的发生，但是术后心血管系统的损害依然较严重，需要更长时间的心功能支持治疗及更严密的监控。

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