参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗对老年重症肺炎患者血管内皮功能与凝血状态的影响

王立民，张建，戈艳蕾，李球兵，王红阳

(1华北理工大学附属医院，河北唐山063000；2玉田县医院)

参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗对老年重症肺炎患者血管内皮功能与凝血状态的影响

王立民1，张建2，戈艳蕾1，李球兵1，王红阳1

(1华北理工大学附属医院，河北唐山063000；2玉田县医院)

目的 探讨参附注射液联合小剂量糖皮质激素对老年重症肺炎患者血管内皮细胞功能与凝血状态的影响。方法 选择老年重症肺炎患者263例，采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，分别87、87、89例。三组均给予常规治疗，B组在常规治疗基础上应用氢化可的松100 mg/次静脉滴注，2次/d；C组在B组治疗基础上加参附注射液100 mL/次，以 20 mL/h 连续静脉泵入，2 次/d。三组均治疗7 d。治疗前及治疗24、72、96、120 h检测内皮细胞功能指标：E 选择素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)，凝血指标：活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、血小板(PLT)，并做血栓弹力图(TEG)检测凝血反应时间(R值)、凝固时间(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最终强度(MA值)；用急性生理学与慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评估患者疾病严重程度。结果 治疗96、120 h，B、C组 APACHEⅡ评分低于A组(P均<0.05)，C组低于B组(P均<0.05)。治疗48、72 h，C组sE-selectin、vWF、 D-D 及TEG的R值、K值低于A、B组，PLT高于A、B组(P均<0.05)。结论 参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗可有效减轻老年重症肺炎患者血管内皮细胞功能障碍，改善凝血状态。

肺炎，重症；老年人；参附注射液；血管内皮功能；凝血学

肺炎是老年人常见疾病。尽管治疗手段及抗生素的应用不断完善，但老年人重症肺炎的病死率仍为50%左右[1]。越来越多的证据显示严重感染过程中，病原体或内毒素直接或间接作用可引起血管内皮功能障碍，而血管内皮功能障碍是诱导并加重疾病进展、导致凝血障碍、形成弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征(MODS)的基础环节[2，3]。因此临床对重症感染强化抗炎治疗的同时，亦高度重视对血管内皮功能的保护。参附注射液有益气固脱、补气生血、回阳救急的功效，为扶正补虚之要药。临床应用发现，参附注射液对重症感染疾病有较好的辅助治疗作用，可降低机体强炎症反应，提高免疫功能，降低病死率[4，5]。我们前期研究显示，重症感染救治中应用小剂量糖皮质激素(如氢化可的松)有利于患者的恢复[6]。本研究对参附注射液联合小剂量糖皮质激素对老年重症肺炎患者血管内皮细胞功能与凝血状态的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月～2016年1月华北理工大学附属医院收治的老年重症肺炎患者263例，男143例、女124例；年龄60～75(67.9±7.6)岁。患者均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准[7]：①意识障碍，呼吸频率≥30次/min；②X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；③氧合指数(PaO2/FiO2)<300，氧分压(PaO2)<60 mmHg，需应用机械通气治疗；④少尿：尿量<20 mL/h，或<80 mL/4 h，或并发急性肾衰竭，需透析治疗；⑤动脉收缩压<90 mmHg，并发脓毒性休克。凡符合上述标准1项及以上者诊断为重症肺炎。排除标准：白细胞计数<1×109/L 或中性粒细胞计数<0.5×109/L；器官移植术后；用泼尼松类激素治疗>1个月；严重免疫抑制(血液病、艾滋病、骨髓移植后)；住院24 h内死亡或自动出院，病情未愈自动出院或转院。采用随机数字表法将患者分为A、B、C组，分别87、87、89例。三组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 三组均给予改善通气、抗感染、祛痰、平喘、纠正水与电解质平衡等常规治疗。B组在常规治疗基础上应用氢化可的松100 mg/次，加入生理盐水200 mL静脉滴注，2次/d；C组在B组治疗基础上加参附注射液100 mL/次，加入5%葡萄糖注射液100 mL以 20 mL/h 连续静脉泵入，2 次/d。三组均治疗7 d。

1.3 疾病严重程度评价 分别于入院当天(治疗前)及治疗96、120 h 采用急性生理学与慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评估患者疾病严重程度，总分71分，分值越高疾病越严重。

1.4 血管内皮细胞功能及凝血指标检测 入院当天(治疗前)及治疗24、72、96、120 h采集三组静脉血5 mL，注入含EDTA的抗凝管中混匀，分离血清。用ELISA法检测血管内皮细胞功能指标：血清E选择素(sE-selectin)、血管性血友病因子(vWF)；用全自动生化仪检测凝血指标：活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、血小板(PLT)。并做血栓弹力图(TEG)检测凝血反应时间(R值)、凝固时间(K值)、凝血形成速率(α角)、凝血最终强度(MA值)。

2 结果

2.1 三组治疗前后APACHEⅡ评分比较 三组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗96、120 h，B、C组 APACHEⅡ评分低于A组(P均<0.05)，C组低于B组(P均<0.05)。见表1。

表1 三组治疗前后APACHEⅡ评分比较(分

注：与A组同时间点比较，*P<0.05；与B组同时间点比较，▲P<0.05。

2.2 三组治疗前后内皮细胞功能及凝血指标比较 见表2、3。

表2 三组治疗前后内皮细胞功能及凝血指标比较

注：与A组同时间点比较，*P<0.05；与B组同时间点比较，▲P<0.05。

表3 三组治疗前后TEG指标比较

注：与A组同时间点比较，*P<0.05；与B组同时间点比较，▲P<0.05。

3 讨论

APACHEⅡ是目前最有权威的用于评价危重症的系统之一，APACHEⅡ分值越高，病情越重，死亡风险越大。通过对比入住呼吸重症监护室的重症肺炎死亡患者与存活患者APACHEⅡ发现，APACHEⅡ能较好地反应重症肺炎的预后及病情严重程度[8]。因此本研究选择APACHEⅡ作为参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗老年重症肺炎的效果判断指标，结果显示C组 APACHEⅡ降低更为显著，说明参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗重症肺炎有效。

重症感染可引发机体血管内皮细胞功能障碍，是病情进展、恶化、诱导MODS形成的基础[2，3]。乔万海等[9]研究发现，MODS患者血管内皮细胞功能受损，外周血中循环内皮细胞、内皮细胞微粒的数量明显增加，且与疾病严重程度呈正相关。sE-selectin和vWF是反映内皮细胞损伤程度的典型因子，与急危重症的疾病程度、APACHEⅡ评分呈正相关。本研究中B、C组治疗后sE-selectin、vWF均下降，且以C组下降更为显著，说明参附注射液与小剂量糖皮质激素联合应用可保护老年重症肺炎患者的内皮细胞功能。重症感染时血管内皮功能障碍机制涉及内皮细胞凋亡、转录因子κB(NF-κB)信号、Toll样受体通路过度激活及血管张力变化等[10，11]。动物实验结果显示，参附注射液可改善脓毒症动物的细胞氧代谢情况，抑制组织或血管内皮细胞NF-κB通路的活化，减少血管内皮细胞凋亡等[12，13]；而小剂量糖皮质激素可直接抑制细菌、内毒素等对血管内皮细胞的攻击作用，并能调整血管收缩物质与血管舒张物质之间的动态平衡[14]。因此二者联合应用对重症肺炎患者血管内皮功能的保护作用更佳。

凝血障碍与重症肺炎严重程度及预后密切相关。目前常用APTT、PLT、D-D等辅助诊断常见急危重症如重症肺炎、脓毒血症、MODS等的病情严重程度[15，16]。TEG可反映血液凝固及纤维蛋白形成的动态过程。研究认为，TEG可辅助鉴别弥散血管内凝血患者的高凝期和低凝期，可用于监测和诊断重症感染及创伤造成的凝血功能障碍[17]。本研究结果显示，与其他两组比较，C组APTT、 D-D 及TEG的R值、K值降低，PLT增高，说明参附注射液与小剂量糖皮质激素联合应用可减轻老年重症肺炎患者的凝血功能障碍。重症感染早期凝血功能障碍的关键是内皮功能损伤而激活全身凝血系统，血液处于高凝状态；因此给予参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗后，随着患者血管内皮功能好转，其血凝障碍亦改善。此外参附注射液本身具有清热解毒、活血化瘀及扶正祛邪的功效，可以改善危重症患者的血液动力学[12]。

综上所述，参附注射液与小剂量糖皮质激素联合应用可有效减轻老年重症肺炎患者血管内皮细胞功能损伤，改善凝血状态，有利于疾病转归。

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B

1002-266X(2017)05-0046-03

2016-10-09)