胆囊管微小结石型急性胆囊炎的临床诊治

欧阳卫民 景锁元 咸 涛 朱春富 朱剑飞

胆囊微小结石指直径小于3 mm的结石[1]。胆囊管微小结石指微小结石位于胆囊管而胆囊腔内无结石[2]。胆囊管微小结石可导致胆囊管梗阻而引起急性胆囊炎发作，更因术前影像学检查难以发现结石而导致误诊、误治，因此须引起临床医师的重视。现将本院收治的5例胆囊管微小结石型急性胆囊炎患者临床诊断分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月—2017年9月在本院治疗的5例因上腹部急性疼痛入院患者，其中男性2例，女性3例，年龄33～75岁，平均年龄（54.2±15.9）岁；腹痛发作时间8 h～3 d，平均（25.2±24.6）h。既往有高血压病史2例，糖尿病1例，其中1例同时合并高血压和糖尿病。入院后皆行B超检查，提示胆囊不同程度增大，长径6.7～14.3 cm，平均（9.3±3.3）cm，皆未见明显结石。2例胆囊周围可见少量积液。胆总管直径0.5～0.9 cm，平均（0.68±0.16）cm。肝功能检查2例ALT轻度升高，5例血、尿淀粉酶检查皆正常。所有病例皆行急诊CT检查，除发现不同程度胆囊体积增大及2例胆囊周围积液，皆未见明显胆囊结石。再次行MRCP检查，1例发现胆囊管结石嵌顿，其余4例未见结石。

1.2 方法

MRCP确诊胆囊管微小结石的1例患者行急诊腹腔镜胆囊切除术。另4例患者影像学检查未能发现胆囊结石，经1～2 d保守治疗及观察，腹痛症状及右上腹部体征加重，再次B超检查提示急性胆囊炎症声像图，遂急诊行腹腔镜探查，术中见胆囊肿大，周围渗出明显，确诊急性胆囊炎，行胆囊切除。具体手术方法及要点参见文献[3]，主要包括：全麻下采用3孔法腹腔镜胆囊切除，术中仔细解剖胆囊三角区，采用切除全部胆囊管的腹腔镜胆囊切除术。术中解剖胆囊管皆见微小结石，其中4例为1粒结石，1例2粒结石。所有患者术后恢复顺利，无并发症，于术后3～5 d出院。

2 讨论与结论

对于胆囊管相对较粗且较为通畅的患者，胆囊微小结石因其细小而容易随着胆汁的排泄而从胆囊腔内移位至胆总管，并可能嵌顿于壶腹部而导致急性胆管炎、阻塞性黄疸及急性胰腺炎[4-5]。因此，胆囊微小结石的危害已经得到广泛重视。1986年Kaufman等[2]于美国胃肠病学杂志上首次介绍了胆囊管微小结石的病例，至今尚未见中文文献报道。

胆囊管为胆囊颈的延续部分，是连接胆囊与胆管的通道。胆囊管一般长约1.6～3.5 cm，管径约0.2～0.4 cm，内有黏膜形成的螺旋瓣（亦称为Heister瓣）。对于胆囊管细小或迂曲的患者，微小结石在随胆汁流动的过程中容易嵌顿于胆囊管，并导致胆囊管急性梗阻，并最终导致急性胆囊炎发作。这可能是胆囊管结石引起急性胆囊炎的病理生理机制。

对于单独胆囊管微小结石型急性胆囊炎，临床上易出现误诊误治，从而会耽误病情。此类患者多表现为典型的急性胆囊炎症状，如急性右上腹痛，甚至是剧烈绞痛，可伴右侧肩背部放射痛。然而，由于影像学检查不能发现胆囊结石而导致临床医师在下诊断时心存疑虑，更难以决定行急诊胆囊切除术。此种情况下，多数临床医师采取保守治疗，以期进一步观察，通常情况下待患者症状与体征加重，甚至出现腹膜炎后不得已采取手术探查的方法。在手术探查后才明确急性胆囊炎的诊断，解剖胆囊管后才得以最终发现结石并最终确诊。因此，我们从此5例病例中得到的经验教训：（1）有典型的急性胆囊炎症状，且影像学检查有明确的胆囊管微小结石证据，则尽早行腹腔镜手术，探查腹腔并行不保留胆囊管的胆囊切除术；（2）明确存在急性胆囊炎症，影像学检查未能发现结石，在排除其他疾病的情况下，经短暂的保守治疗和观察后，如症状无明显缓解则尽早行腹腔镜手术探查，并行不保留胆囊管的胆囊切除术。正如公认的观点那样：对于外科急腹症，手术探查所付出的代价是小的，而延误手术产生的后果则是很严重的。

胆管管微小结石型急性胆囊炎患者的手术方法与普通胆囊切除有所不同，应实行不保留胆囊管的胆囊切除术[3]。鉴于微小结石多嵌顿于胆囊管内，因此手术过程中需要仔细解剖三角区，充分解剖出胆囊管全程，在确认胆囊管汇入胆管处无结石的情况下，紧靠胆管夹闭胆囊管，切除包括胆囊管在内的全部胆囊。解剖三角区及胆囊管的过程中动作要轻柔，忌暴力，避免将胆囊管结石挤入胆管而导致结石残留。

[1] Houssin D，Castaing D，Lemoine J，et al. Microlithiasis of the gallbladder [J].Surg Gynecol Obstet，1983，157（1）：20-24.

[2] Kaufman Z，Shpitz B，Dinbar A. Microlithiasis of the cystic duct[J].Am J Gastroenterol，1986，81（4）：303-304.

[3] 周照，朱剑飞，吴建波，等.不保留胆囊管的腹腔镜胆囊切除术[J]. 中国微创外科杂志，2017，17（4）：337-339.

[4] Ardengh JC，Malheiros CA，Rahal F，et al. Microlithiasis of the gallbladder：role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Rev Assoc Med Bras，2010，56（1）：27-31.

[5] 马扬，鲍世韵，余小舫，等.胆囊微小结石引发的胆源性胰腺炎的内镜治疗 . 中国内镜杂志，2004，10（8）：23-24.