MRI在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用

周晓冬

(南通市妇幼保健院，江苏 南通 226018)

MRI在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用

周晓冬

(南通市妇幼保健院，江苏 南通 226018)

目的 探讨MRI在剖宫产切口妊娠(CSP)诊断中的价值。方法 回顾性分析本院 2013年11月至2015年12月18例临床拟诊切口妊娠患者的MRI影像资料。结果 18例均能清晰显示孕囊，孕囊位于子宫下段前壁、宫颈内口上方，并向邻近子宫前壁肌层浸润生长，2例可见孕囊向宫腔内生长。子宫前下壁肌层明显变薄，厚度2mm～10mm。18例孕囊大小差异较大，类圆形或椭圆形。1 4例孕囊呈囊性长T1长T2信号，边界较清晰，增强扫描孕囊囊壁见环形强化，囊内容物未见强化。4例孕囊表现为包块状高、低混杂信号影，2例可见包块向宫腔内生长，增强扫描不均匀强化。结论 MRI对切口妊娠的诊断正确率较高，是一种安全有效的检查方法，可为临床诊疗提供指导。

剖宫产；切口妊娠；磁共振

切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种相对罕见的异位妊娠，近几年，随着剖宫产率的上升,切口妊娠的概率也在逐年提高。切口妊娠，即胚胎着床在前次剖宫产切口瘢痕处。切口妊娠有引起子宮发生破裂的可能,如不及时发现或误诊,可威胁到患者生命,因此对切口妊娠的早期诊断非常重要。本文回顾性分析本院收治的18例临床拟诊切口妊娠患者的MRI影像资料，旨在探讨MRI在切口妊娠诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院2013年11月至2015年12月18例临床拟诊切口妊娠患者的MRI影像资料， 年龄17～41岁，平均年龄29.5岁，停经时间40～60天。18例患者均行MRI平扫及增强检查。

1.2 检查方法 采用西门子Avanto1.5T超导型核磁共振扫描仪扫描，孕妇采取仰卧位，体部相控线圈，平静呼吸，扫描范围包括整个盆腔，分别行子宫横断位，矢状位和冠状位扫描， T1WI采用快速自旋回波序列(turbo spin echo ,TSE)：TE 11ms，TR 495m；T2WI采用快速自旋回波序列(turbo spin echo ,TSE)：TE 132ms，TR 4230ms；横轴位T2WI脂肪抑制序列：TE 83ms，TR 6340ms；矢状位T2WI脂肪抑制序列：TE 113ms，TR 6590ms；冠状位T2WI脂肪抑制序列：TE 79ms，TR 6590ms。增强扫描对比剂采用 Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg，速率2ml/s，对比剂注射5min后进行扫描，行2次轴 位扫描及矢状位、冠状位各1次扫描。

1.3 影像分析 由两名主治及以上医师共同阅片，观察子宫瘢痕位置及孕囊着床位置、孕囊与瘢痕的关系、孕囊是否植入及植入子宫肌层的情况，并测量子宫肌层最薄厚度。

2 结果

2.1 MRI表现 18例均能清晰显示孕囊,孕囊位于子宫下段前壁、宫颈内口上方,并向邻近子宮前壁肌层浸润生长,2例可见孕囊向宫腔内生长。子宫前下壁肌层明显变薄，厚度 2mm～10mm。18例孕囊呈类圆形或椭圆形，大小差异较大。 14例孕囊呈囊性信号，T1WI上表现为边界不清圆形或椭圆形低信号，T2WI上表现为囊状高信号，边界较清晰，增强扫描孕囊囊壁见环形强化，囊内容物未见强化； 4例孕囊表现为包块状混杂信号影，在T1WI及T2WI上均呈不均匀高、低混杂信号， 4例病例均可见宫腔积血，增强扫描包块明显不均匀强化。

2.2 手术及病理结果 18例患者均采用手术治疗，16例术中吸刮出胚囊组织病理均证实为妊娠组织， 2例术后病理证实为稽留流产。

3 讨论

3.1 病因 切口妊娠是一种特殊、罕见的移位妊娠，为孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宮切 口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成破裂诱发出血性休克导致患者死亡。根据国外文献报道，其发生率为1：2200～1：1800[1]，发病机制还不明确，多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，受精卵着床并种植于存在内膜缺口的子宫切口瘢痕处，并向肌层内种植[2]。Vial等[3]认为CSP的发展有两种结局：一种是妊娠囊向子宫峡部或者宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置胎盘或者前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机率大大增加，若植入较深、面积大应切除子宫，否则会大出血危及产妇生命；一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可有出血发生。

3.2 诊断及鉴别诊断 目前对该病无统一的诊断标准，临床现广泛应用的影像检查方法是彩色多普勒超声，据文献报道超声诊断率可达90%以上[4-5]。超声的诊断标准[6-7](1)子宫腔及宫颈管内未见胚囊；(2)子宫前壁峡部瘢痕处见胚囊或不均质团块附着；(3)瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄；(4)彩色多普勒血流现象(CDFI)显示胚囊或不均质包块周围可见明显血流信号。 MRI诊断可以参照超声诊断标准，子宫剖宫产切口一般选择在子宫前壁下段与宫颈交界区，产后子宫恢复成为子宫峡部，MRI矢状位可以较清晰显示切口瘢痕位置，有利于妊娠囊定位及判断妊娠囊与子宫肌层的关系，本组18例以T2WI-FS矢状位及 T1WI增强矢状位观察效果最佳。妊娠囊一般位于子宫下段前壁、宫颈内口上方，大多为囊性结构[8]，少许为包块型。单纯孕囊型子宫可不同程度增大，孕囊可位于切口表面、陷于切口内或自切口处向前壁膀胱方向突出，妊娠囊若未向宫腔内生长，孕囊与宮底距离一般超过30mm；孕囊在T1WI 表现为低信号，T2WI为高信号，T2WI 脂

肪抑制为高信号，增强扫描囊壁强化，囊内容物无明显强化。包块型一般在术后残留或流产型患者中多见，病灶呈混杂信号，包块位于子宫下段前壁，该处子宫肌层菲薄，切口与肌层分界不清并向前壁生长，可偏侧生长，T1WI 多为低信号，可合并有不规则高信号，为血管破裂出血所致，T2WI 为高低混杂信号，增强后病灶强化不均匀，周边血供丰富强化较明显，中间血供较少或缺乏，强化程度较低。子宫切口妊娠应与以下疾病鉴别 (1)宫颈妊娠，是指受精卵种植入子宫颈管内，子宫颈膨大如球状，与子宫体相连如“葫芦”状，宫颈管内可见孕囊或混合团块，宫体及峡部不大；(2)滋养细胞疾病，生长与切口位置没有联系，切口妊娠与切口位置密切相关，两者病灶内血供都较丰富，增强扫描无明显区别，需要结合病史、血HCG 值和临床表现综合考虑，滋养细胞疾病的血HCG 值可异常升高有助鉴别;(3)不全流产，主要是紧邻子宫切口处而孕囊位于宫腔下段的不全流产患者，MRI 增强扫描孕囊与子宫前壁不相连，分界较清可鉴别。

3.3 MRI检查在CSP诊断中的优、缺点 MRI对软组织有较高的分辨率，能够多序列、多方位及多层面显示子宫内膜、子宫切口瘢痕与孕囊的关系，并能够及时对孕囊植入部位做出准确判断，增强扫描可以显示孕囊血供，可以对切口妊娠引起子宮破裂出血做出有效评估，因此在超声无法明确诊断时，MRI检查可为临床诊疗提供指导。但MRI检查时间长，费用较高，并且对患者自身条件要求较高，故笔者认为，在经济条件许可且患者无明显MRI检查禁忌症的情况下，选择MRI检查，可以为临床治疗提供较大的帮助。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.079

2095—9559(2017)01—2856—02

2016-03-05