中医脉诊实习带教的方法和体会

魏 睿

(九龙坡区中医院 杨家坪分院内科，重庆 400023)

中医脉诊实习带教的方法和体会

魏 睿

(九龙坡区中医院 杨家坪分院内科，重庆 400023)

中医师的脉诊技能是临床重要的辨证依据，在中医师临床实习阶段，系统学习脉诊知识，练习脉诊技能，对提高中医诊疗水平具有重要意义。我院根据自身临床特点，在临床带教中逐渐总结出一套自己的中医脉诊带教方法，取得了良好的效果。

中医 ;脉象; 带教

临床实习是医学生转变为临床医生的最重要的阶段，是从课堂到临床，从理论到实践的必经之路。“脉诊”是《中医诊断学》中的重点、难点，也是临床实践中的难点。由于中医理论主要来源于实践，缺乏统一的客观标准，再加之历代医家的个人体会不尽相同。这样便难免对同一脉象的认识和描述有所差异。因此，则使初学者感到难于领会掌握，正像古人形容的: “熟读王叔和,不如临证多”[1]、“心中易了,指下难明”[2]。“脉诊”本来应在临床上接触患者，边体会、边讲解。但目前“脉诊”的理论学习与临床实践时间间隔较长，因而给 “脉诊”的实习带来了较大的困难。本文结合笔者的个人经验与心得,就脉诊教学方法作如下探讨。

1 临床入科前培训

实习同学初到临床，首先要进行入院教育，聘请院内有关专家作一些与同学们临床实习息息相关的讲座，如病历的书写，院内的规章制度，技能培训以及如何做好医患沟通，带领他们熟悉医院环境等等，进入临床科室之后，再由临床科室负责人，具体分配带教老师，从此同学们才算正式进入角色。

2 复习理论知识，温故而知新

理论教学是脉诊学习的基础，临床实践前需要掌握相关重要的概念，如举、按、寻，总按、单诊、平息、五十动，相兼脉、真脏脉、类比脉等；还要熟悉脉诊简史、原理、切脉部位、诊脉方法、正常脉象以及常见病理脉象的概念、特征、临床意义等。同时还要掌握脉诊的时间、姿势、部位、指法等，一步一步指导，手把手教授。临床中脉象变化多端且往往多种病脉共存，课本上仅重点介绍了28种脉象，但若让学生熟练掌握并非易事，况且现实中远不止这几种脉象，只有掌握牢固基础理论，才能在实践中灵活运用。

3 学生相互把脉,强化临床实践

前人说“熟读王叔和,不如临证多”、“心中易了,指下难明”,说明了脉诊是一种实践性很强的诊病方法。由于学生当中存在不少亚健康或病态者,故脉诊临床教学可先从学生相互把脉开始。教师可先选择学生当中的典型脉象,再让其他学生亲身体会。这样,既满足学生渴望知道白己脉象的愿望,又能感知到常见脉象的特征，还能曾强学生的自学兴趣，寓教于乐，教学相长。由于临床病人经常表现为相兼脉,故教师在临床教学后期要尽量选择一些具有相兼脉的典型病例,让学生学会把相兼脉。同时,还要组织学生结合望、闻、问三诊,讨论这些相兼脉形成的机理。这种通过临床训练学生分析脉象机理的实践活动,将为他们日后四诊合参正确分析病机打下良好的基础。

4 从典型病例入手，加深理解脉象

中医原本是一门临床医学，中医学的基本理论是从千百年来极其丰富的临床经验中，总结出治疗规律，上升为理论的。由于中医和西医观察人体的手段和角度有较大不同，所以学生往往对中医理论概念无所适从，难以理解。带教中，如果我们从生硬的中医术语人手，学生会觉得枯燥，像读“天书” ，但是如果从典型病例示教人手，深入浅出，再上升到理论高度，学生就较容易理解，而且会产生兴趣。因此学习典型病例的脉象，要贯穿于整个教学始终。如洪脉，表现为脉来极大，如波涛汹涌，来盛去衰。《脉诀汇辨》：“洪脉极大，壮如洪水，来盛去衰，滔滔满指”， 常见于高热，甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全等，若临床上有比较符合的病例，可带学生仔细体会该典型脉象的特点，做到指下明了，心中明了的地步，如此例举之后，学生便容易把理论具象化，便于理解和记忆了。

5 进行临床模拟演练，培养医师素养

让学生扮演患者和医生的不同角色，真切感知如何以正确的手法进行诊脉，体验“直腕仰掌”、“以指目按脉脊”、“三指平齐”等操作规范。通过现场多人参与(选择高矮不同，手掌大小、手指粗细相差明显的学生)，使学生体会并掌握“布指疏密有度”与哪些因素有关，何时需要“一指定关法”等临床实践要素。同时，带教医师为学生亲自诊脉，灵活使用举、按、寻3 种方法，让学生体会“举、按、寻”的力度与范围，注重“寻”法的讲解与操作，“寻”的含义及其在临床活动中的实际意义，介绍“反关脉”、“斜飞脉”等常见的脉位变异脉象，班级中某同学脉象若是“反关脉”或“斜飞脉”一定让其他学生亲自体验，以增加感性认识，若整个班级同学中没有这种变异脉象，则需要用记号笔在志愿者前臂相应位置作出标记，以提醒学生此内容要重点记忆，否则在临床工作中可能会因不知道“反关脉”、“斜飞脉”而误认为某人无脉从而贻笑大方。通过现场医患模拟演练，让学生进入医患角色互相诊脉，诊脉过程中告知学生为什么要“总按”，什么情况下需要“单诊”，“总按、单诊”与“举、按、寻”之间有无关系等，便于加强记忆，灵活运用。

6 借助辅助仪器，强化脉象体验

中医教育家一直都在致力于真实模拟各类脉象并应用于中医脉诊教学，早在《韩氏医通·脉诀章第三》中已经提出“初学切脉，覆药箩，画三部于绢上，教者衬以琴验弦，以小粟验滑，以刮竹验涩，以截葱管验芤，以败絮验濡，任意手法，令学者轻重按之，消息寻取，久久白真。”可谓开中医脉诊实训教学之先河。有条件的教学医院，可以利用中医脉象发生仪模型让学生体会几种常见中医病理脉象，先进行明切(即诊者知道该脉象)，后进行盲切(即诊者事先不知道该脉象)。通过训练，使学生盲切的准确率达到80%，算及格。接着，2人一组进行真人切脉，带教老师向每一位同学询问搭档的脉象，对不是常脉者，老师亲自把脉，对于确认是非常脉的同学进行脉象仪检测，并记录结果。经过以上联系，实习生从模型到真人，从体会、验证、甄别中最大程度感受脉象，切实得到提高。

[1] 朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2007:7.

[2]裘庆元,辑.珍本医书集成[M].北京:中国中医药出版社,1999:721.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.102

2095—9559(2017)05—3474—02

2016-06-12