全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

孙 瑜， 王清秀

(1.同 济 大 学 医 学 院， 上海 200092 2.同济大学附属东方医院麻醉科， 上海 浦东 200120)

全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

孙 瑜1， 王清秀2

(1.同 济 大 学 医 学 院， 上海 200092 2.同济大学附属东方医院麻醉科， 上海 浦东 200120)

目的：观察并对比全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响差异。方法：将95例骨科手术老年患者随机分为两组，对照组(n=47)行全身麻醉术，观察组(n=48)行硬膜外麻醉术，比较两组患者的麻醉前后的动脉血压与心率，睁眼、拔管及应答时间，对比麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的简易精神状况检测量表(MMSE)评分，统计两组患者的术后认知功能障碍(POCD)发生情况。结果：两组麻醉前、麻醉后术前、手术30min及手术完毕时的动脉血压、心率比较差异无统计学意义(P均＞0.05)；两组的睁眼、拔管及应答时间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)；观察组麻醉后24h的MMSE评分高于对照组(P＜0.05)；观察组麻醉后6h、12h的术后POCD发生率低于对照组(P均＜0.05)。结论：与全身麻醉术相比，硬膜外麻醉术对老年骨科患者术后短期认知功能的影响更加轻微。

骨科手术； 老年患者； 全身麻醉术； 硬膜外麻醉术； 认知功能障碍

本研究对比了不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能影响的差异。现将有关资料整理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：采用前瞻性、随机、单盲、对照研究方法，选择2015年6月至2016年12月于我院住院需择期行骨科手术的95例老年患者作为研究对象。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级；②年龄≥65岁；③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①罹患中枢神经或精神系统疾病及服用相关药物的患者；②伴有活动性肝病者；③合并脑卒中或脑血管意外后遗症者；④无法自主完成MMSE评测者。采用分层随机分组法将所有患者分配为对照组(n=47)和观察组(n=48)。对照组中，男29例，女性18例；年龄65～75岁，平均(70.4±3.9)岁；ASA分级，Ⅰ级26例，Ⅱ级21例；手术类型：髋关节周围骨折内固定术25例，膝关节置换术12例，髋关节置换术10例；受教育时间(7.9±0.7)年。观察组中，男31例，女性17例；年龄65～77岁，平均(71.2±3.7)岁；ASA分级，Ⅰ级28例，Ⅱ级20例；手术类型：髋关节周围骨折内固定术27例，膝关节置换术10例，髋关节置换术11例；受教育时间(7.8±0.8)年。两组患者的一般资料比较差异不具有统计学意义(P均＞0.05)。

1.2 麻醉方法：两组患者均于麻醉之前30min给予0. 5阿托品，肌肉注射，常规监测各项生命体征指标，开放静脉通道，给予乳酸林格氏液，以10mL/min静脉滴注。对照组中，患者依此给予0.04mg/kg咪达唑仑、5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、1mg维库溴铵，静脉注射，3min后行气管插管，接麻醉机行机械通气，常规泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉。观察组中，患者取平卧位，于L1～L2间行硬膜外穿刺置管，给予3mL的2%利多卡因，观察5min无腰麻现象同时确认导管在硬膜外腔后追加7～10mL的0.75%罗哌卡因至麻醉平面，麻醉平面尽量控制在T10以下，间隔60～90min追加4～5mL的0.75%罗哌卡因维持麻醉；术中若患者心率低于50次/min，加注阿托品0.5mg/次；若血压低于60/90mmHg加注麻黄碱6mg/次。

1.3 观察内容：①一般内容。观察两组患者麻醉前、麻醉后术前、手术30min及手术完毕时的动脉血压、心率，记录两组患者的睁眼、拔管及应答时间。②认知功能。对比麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的简易精神状况检测量表(MMSE)评分，总分30分，得分≤23分便认为发生POCD。统计两组患者的术后POCD发生情况。

1.4 统计学方法：本研究内所有数据均采用SPSS21.0软件进行处理，计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(s))表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用方差分析；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时段动脉血压、心率比较：两组患者麻醉前、麻醉后术前、手术30min及手术完毕时的动脉血压、心率比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间段的动脉血压心率比较

2.2 睁眼、拔管及应答时间比较：两组的睁眼、拔管及应答时间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表2。

2.3 不同时段MMSE评分比较：观察组麻醉后24h的MMSE评分高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0. 05)，但两组麻醉前、麻醉后6h、12h、72h的MMSE评分差异不具有统计学意义(P均＞0.05)。见表3。

表2 两组患者不同时段睁眼、拔管及应答时间比较(min)

表3 两组患者不同时段MMSE评分高比较(s)，分)

表3 两组患者不同时段MMSE评分高比较(s)，分)

组别 麻醉前 麻醉后6h 12h 24h 72h对照组 29.2±1.6 26.8±0.9 25.7±0.9 27.6±1.1 29.2±1.2观察组 29.1±1.5 26.7±0.8 25.6±0.9 28.9±1.2 29.3±1.3 t 1.635 1.224 1.398 7.226 1.379 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 不同时段POCD发生率比较：观察组麻醉后6h、12h的术后POCD发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P均＜0.05)，但两组麻醉前、麻醉后24h、72h的术后POCD发生率差异不具有统计学意义(P均＞0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时段POCD发生率比较n(%)

3 讨 论

骨科手术创伤大，老年患者多伴有多种基础疾病，且自身多器官机能衰老，所以老年骨伤患者对骨科手术的耐受力显著低于中青年人群，术后POCD的发生率也更高[1]。医学界对于麻醉对老年手术患者的术后POCD发生的影响尚存在争议。传统观点[2]认为，老年患者肾脏对于麻醉药物的代谢能力降低，使其麻醉后的大脑无法在正常的代谢时间恢复到正常状态，导致部分神经细胞受损甚至死亡，虽然麻醉过程已经完成，但患者的大脑认知功能迟迟无法恢复至麻醉前状态，进而出现POCD。有文献[3]报道，老年患者麻醉术后出现POCD的风险2倍乃至10倍于中青年人群。也有观点[4]认为，不同麻醉方式和麻醉药物对老年患者术后POCD发生有较大影响。以往研究普遍认为，全身麻醉术的术后POCD发生率要低于椎管内麻醉术与局部麻醉术。大量药物学临床实验结果表明，醉中应用苯二氮卓类药物，术后1～7d内发生POCD的风险较高；麻醉中单纯应用东莨菪碱或者联合应用阿片类药物，患者出现健忘症的几率高于应用哌替啶和阿托品；氯胺酮会产生剂量依赖性的间断记忆以及工作记忆方面的损害。

术后POCD患者会表现出程度不同的焦虑、记忆力下降、精神紊乱、人格改变等表现，既不利于患者预后的改善，也减低了患者的自理能力和生活质量。MMSE是当前临床上评价患者麻醉术后认知功能的主要方法之一，其主要优点在于结果的可信性、有效性具有较高保障，且评价方法简单易行。有研究证实，MMSE评分与痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关，适合绝大多数老年人群体。MMSE对于一些受教育程度较低的患者而言也更加适用[5]。本研究所纳入的老年患者平均受教育时间低于10年，采用MMSE进行评价，更加科学合理。

在本研究中，两组患者不同时间段的动脉血压、心率以及睁眼、拔管及应答时间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，这提示，两种麻醉方式的麻醉作用类似，均发挥了较好的麻醉效果，为手术顺利实施提供了保障。本研究结果同时表明，观察组麻醉后 24h的MMSE评分高于对照组，麻醉后6h、12h的术后POCD发生率低于对照组(P均＜0.05)，这提示，虽然两种麻醉方式均会对老年患者的认知功能产生不利影响，发生POCD，但也说明全身麻醉对患者认知功能恢复的不利影响更严重。我们认为，全身麻醉术的麻醉药物剂量较硬膜外麻醉术更大有关，麻醉药物中的阿托品会降低记忆力，咪达唑仑有一定致遗忘作用，丙泊酚和七氟烷会影响患者的精神和运动功能。这些药物的综合作用增大患者术后POCD的发生风险。综上所述，本研究认为，与全身麻醉术相比，硬膜外麻醉术对老年骨科患者术后短期认知功能的影响更加轻微，建议根据患者的临床实际情况，积极采取相应的措施进行预防和治疗，在最大程度上降低患者的POCD发生率。

[1] 莫桂熙，刘奕君，莫坚，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科手术患者术后短期认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2014，14(9)：1704～1708.

[2] 章放香，宁俊平，邱冰，等.不同麻醉老年患者术后认知功能障碍发生的比较[J].中华麻醉学杂志，2013，33(2)：188～190

[3] 陈伟元，王焕彬.全麻和硬膜外麻醉对老年患者骨科手术后认知功能的影响[J].医学综述，2013，19(12)：2274～2275.

[4] 姚杰，孟尽海，王文娟，等.不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响[J].宁夏医科大学学报，2013，35 (1)：29～31，36.

[5] 张晓栋，朴美花，王艳姝，等.亚麻醉剂量氯胺酮与右美托咪定对老年骨科全身麻醉患者早期术后认知功能障碍的影响[J].吉林大学学报，2013，55(1)：140～144.

Effects of General Anesthesia and Epidural Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients with Orthopaedic Surgery

SUN Yu， et al

(Medicine College of Tongji University，Shanghai baoshan district benevolence and hospital，Shanghai baoshan200431，China)

Objective：To observe and compare the general anesthesia and epidural anesthesia effects on short-term cognitive function in elderly patients with orthopaedic surgery.Methods：95 cases of orthopedic surgery elderly patients were randomly divided into two groups：control group(n=47)line of general anaesthesia，the observation group(n=48)line of epidural anaesthesia，the anesthesia of arterial blood pressure and heart rate，open and tube drawing and response time，contrast before anesthesia，after anesthesia，6 h，12 h，24 h，72 h of simple mental health scale(MMSE)score，statistics of two groups of patients with postoperative cognitive dysfunction(POCD)were compared before and after anesthesia.Results：For the arterial blood pressure，heart rate，there was no significant difference between the two groups before and after anesthesia，during operation，30min，and at the end of the operation(P＞0.05)；For opening eyes timing，extubation and response time，there was no significant difference(P＞0.05)；The 24h score of MMSE in the observation group was higher than that in the control group(P＜0.05)；The POCD incidence rate of 6h and 12h in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion：Compared with general anesthesia，the effect of epidural anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients with Department of orthopedics is more slight.

The orthopaedic surgery； Elderly patients； General anaesthesia； Epidural anaesthesia； Cognitive dysfunction

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.016

1006-6233(2017)01-0048-04

上海市科委基金资助项目，(编号：074119602)

王清秀