不同麻醉方式对老年患者上腹部手术肺部感染的影响

刘才堂， 李雪萍， 郭耀军， 陈 剑， 周丽丽， 陈晓玲

(中山大学附属东华医院麻醉科， 广东 东莞 523110)

不同麻醉方式对老年患者上腹部手术肺部感染的影响

刘才堂， 李雪萍， 郭耀军， 陈 剑， 周丽丽， 陈晓玲

(中山大学附属东华医院麻醉科， 广东 东莞 523110)

目的：观察临床应用不同的麻醉方式对老年上腹部手术患者肺部感染的影响。方法：选取2014年4月至2016年4月进行上腹部手术102例患者，按随机数字表法随机分为A、B、C三组各34例，分别给予硬膜外阻滞复合全身麻醉、吸入、全凭静脉全身麻醉三种麻醉方式，观察三组患者术后肺部感染发生情况。结果：术后B、C两组的拔管、苏醒时间及肺部感染发生率比较无明显差异(P＞0.05)，均明显高于A组(P＜0.05)，术后6h三组患者的IL-6、IL-8水平较术前明显升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值则较术前明显降低(P＜0.05)，术后3d，A组恢复到术前水平，而B、C两组仍与A组有明显差距(P＜0.05)。结论：硬膜外阻滞复合全身麻醉对患者术后意识恢复及降低肺部感染的发生有积极作用。

麻醉方式； 上腹部手术； 肺部感染； 老年患者

上腹部手术在临床治疗中有极高的应用率，是治疗胃癌、胆囊、胆总管等部位病变的有效手术方法。近年来随着社会老龄化的结构变化，老年患者行上腹部手术的例数也在逐年增加，但因其多数合并其它系统慢性疾病，脏器也可能发生功能性或器质性病变，麻醉风险相较于年轻患者明显增加，尤其肺部感染的发生，与麻醉方式的选择有密切关系[1]。我科通过应用不同的麻醉方式对老年患者上腹部术后的肺部感染情况进行研究分析，为以后的临床治疗提供参考，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究已获医院伦理委员会批准并与患者或其家属签署麻醉知情同意书。选取2014年4月至2016年4月在我院进行上腹部手术102例患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸系统疾病，按随机数字表法分为A、B、C三组各34例，其中A组男15例，女19例；年龄60～82岁，平均年龄69.6±3.3岁；体质指数23.8±2. 7Kg；胃癌根治术11例，胆囊切除术13例，胆总管切开取石+胆道探查术10例。B组男14例，女20例；年龄62～81岁，平均年龄69.3±3.1岁；体质指23.5±2.2Kg；胃癌根治术12例，胆囊切除术12例，胆总管切开取石+胆道探查术10例。C组男16例，女18例；年龄60～80岁，平均年龄69.5±3.0岁；体质指数22.9±3.1.Kg；胃癌根治术11例，胆囊切除术12例，胆总管切开取石+胆道探查术11例。三组患者在性别、年龄、体质指数、病变类型及手术种类等一般资料方面无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准：肺部感染诊断标准[2]，①术后3d内发生咳痰、发热等呼吸道症状；②体温升高超过38℃；③实验室检查白细胞计数超过11.0×109L-1；④肺部听诊可见病理性的呼吸音改变，有干、湿性啰音；⑤痰细菌培养显示阳性；⑥影像学检查双肺部位有阴影显现。

1.3 麻醉方法：所有患者均在术前30min建立外周静脉通道，术前密切监护患者的血压、心率、体温、心电图、脉搏血氧饱和度等生命体征，随即静注帕瑞昔布钠40mg。全麻诱导依次静脉给予咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，5min后进行气管插管，机械控制呼吸，VT9mL/kg，RR12次/min，吸呼比1：2，氧流量1.0L/min。随后A组患者于T8～9或T7～8间隙给予硬膜外阻滞麻醉，术中给予1%～1.5%七氟醚吸入，瑞芬太尼靶控输注，间断静注维库溴铵，同时于硬膜外腔给予0.5%盐酸罗哌卡因(耐乐品)，剂量为0.15mL/kg，硬膜外间断用药，每60～75min追加首剂量的1/3～1/2。B组患者吸入麻醉维持，术中给予2%～3.5%七氟醚吸入，间断静脉推注维库溴铵。C组患者全凭静脉麻醉维持，每小时微量泵泵入丙泊酚4mg/kg，同时靶控输注瑞芬太尼，间断静注维库溴铵维持肌松。全部患者均予术后镇痛，A组行PCEA，B、C组行PCIA，术后疼痛数字视觉模拟评分(VAS)均≤3分。

1.4 观察指标：观察三组患者术后肺部感染发生情况及拔管、苏醒时间，并分别于术前及术后6h、3d时抽取患者清晨空腹静脉血各5mL，以每min3000转的速度高速离心后，留取血清应用酶联免疫分析法对三组患者的白细胞介素-6(IL-6)及白细胞介素-8(IL-8)水平进行测定，同时应用荧光免疫流式细胞术计算CD4+/CD8+比值。

1.5 统计学方法：采用SPSS17.0软件包进行处理，组间率的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计数资料的比较用t检验，均以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 拔管、苏醒时间及感染发生情况：术后B、C两组的拔管、苏醒时间及肺部感染发生率比较无明显差异(P＞0.05)，与 A组比较，均较A组明显升高(P＜0. 05)，有统计学意义。见表1。

表1 三组患者术后拔管苏醒时间及肺部感染发生率比较(s))

表1 三组患者术后拔管苏醒时间及肺部感染发生率比较(s))

注：aA组与B组比较；bA组与C组比较；cC组与B组比较

分组 拔管时间(min)苏醒时间(min)肺部感染发生率(n，%) A组 13.31±5.64 6.33±2.11 3(8.8) B组 23.56±7.44 15.40±5.06 7(20.6) C组 23.15±6.17 15.82±4.71 6(17.6) a(t或χ2) 5.841 5.690 6.471 aP P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 b(t或χ2) 5.837 5.674 6.462 bP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 c(t或χ2) 0.046 0.061 0.038 cP ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 免疫指标比较：术前三组患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/CD8+比值比较无明显差异(P＞0.05)，术后6h，三组患者的IL-6、IL-8水平较术前明显升高(P＜0.05)，B、C两组明显高于A组(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值则较术前明显降低(P＜0.05)，B、C两组明显低于A组(P＜0.05)，B、C两组间比较无明显差异(P＞0. 05)，术后3d，A组患者的IL-6、IL-8水平及CD4+/ CD8+比值恢复到术前水平，而B、C两组虽较术后6h有一定改善，但与A组相比仍有明显差距(P＜0.05)，有统计学意义。见表2。

表2 三组患者治疗前与治疗后不同时间段的IL-6 IL-8 CD4+/CD8+变化

3 讨 论

肺部感染是医院感染的主要类型，上腹部手术因术中创伤、疼痛、膈神经反射抑制、留置胃管、长期卧床、不能咳嗽排痰等对患者的呼吸系统产生一定的影响，加上老年患者机体免疫力及抵抗力下降，机体活力减弱，生理功能逐渐退行性改变，这些因素都在一定程度上增加了肺部感染的发生。有研究报道称，在各年龄段，60岁以上的人群发生下呼吸道感染的几率最大，可达到44.85%[3]。肺部感染作为上腹部手术后最为常见的一种并发症，可导致机体多脏器发生功能性损伤，严重者可导致死亡，因此对于肺部感染的发生采取有效的预防控制措施意义重大。虽然导致肺部感染发生的因素较多，但麻醉方式往往与肺部感染的发生有直接关系[4]。

上腹部手术因麻醉平面的控制受阻多数情况下均是采用全身麻醉，硬膜外阻滞麻醉在此前的手术中应用较多，随着其“操作困难、呼吸管理风险高、神经抑制弱”这些劣势的提出，气管插管全麻逐步将其替代。但不同的文献均有提出，行气管插管全身麻醉患者发生肺部感染的几率明显高于未经插管的患者[5]。究其原因主要可能是插管患者鼻道与口腔经导管作用后其作为机体加温、防御感染的作用丧失，导管应用过程中也妨碍了会厌关闭，导致上呼吸道的屏障作用功能丧失，再加上导管在应用的过程中会受到口腔等部位的污染，细菌随之到达下呼吸道，同时，机械通气导致的高浓度吸氧及反常气道压力均对机体产生一定程度的危害，这些都与术后肺部感染的发生密切相关。有统计学显示，气管插管全麻引发的肺部感染可达到全麻插管术后医院感染的2.9%左右，发生下呼吸道感染的几率是未经插管患者的2.9倍。也有研究报道[6]，老年患者在行气管插管全身麻醉时，极易引发交感神经过度兴奋，导致血压升高、心率增快等，对手术患者的生命安全产生影响。本次研究通过应用硬膜外阻滞复合全身麻醉、吸入全身麻醉以及全凭静脉麻醉对行上腹部手术的老年患者进行观察，结果显示，术后B、C两组的拔管、苏醒时间及肺部感染发生率比较无明显差异(P＞0.05)，均明显高于A组(P＜0.05)，这是因为A组患者硬膜外阻滞复合麻醉减少了静脉麻醉剂的使用剂量，药物在体内的消除代谢增快，能够减少患者自主呼吸恢复时间，减少机械通气时间，有效防止呼吸抑制，患者恢复时间缩短，从而有效降低了肺部感染的发生。IL-6、IL-8作为机体免疫因子，其水平的变化能敏感地反应出机体炎症和应激反应强度，当两者发生较大幅度及较长时间升高时说明机体内部有感染状况发生；CD4+/CD8+是免疫调节的一项重要指标，能有效的反映细胞免疫功能状况，其比值的下降说明机体免疫细胞功能出现紊乱[7]。术后6h三组患者的IL-6、IL -8水平较术前明显升高(P＜0.05)，CD4+/CD8+比值则较术前明显降低(P＜0.05)，这可能是术后创伤引起的应激反应导致免疫指标的暂时性改变，术后3d，A组恢复到术前水平，而B、C两组仍与A组有明显差距(P＜0.05)，这说明全身麻醉复合硬膜外阻滞相对于其他两种麻醉方式对机体的伤害最小，免疫抑制作用最弱，能有效减少术后肺部感染的发生。

[1] 吕志坚，贾珍，梁燕，等.不同麻醉方式对上腹部手术老年患者肺部感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25(7)：1593～1595.

[2] 中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会.胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识[J].中华胸心血管外科杂志，2009，4(25)：217～218.

[3] 杨瑜汀，朱辉，章杰殷，等.喉罩通气应用于老年患者腹部手术麻醉对术后肺部并发症的影响[J].上海医学，2015，38(4)：290～293.

[4] 张宇飞，王峰，刘绪舜，等.术前雾化吸入氨溴索对老年人上腹开腹术后肺部并发症的影响[J].临床肺科杂志，2012，17(10)：1812～1813.

[5] 焦岩.全身麻醉腹部手术后并发肺部感染的临床研究[J].中国老年学杂志，2013，33(16)：4065～4066.

[6] 魏利娟，许波，贾可源.老年患者腹部手术与麻醉相关肺部感染病原学分析与控制[J].中华医院感染学杂志，2014，24(4)：953～955.

[7] 刘钢.探讨老年人肺部感染的特点及治疗[J].医药，2015，11(14)：134.

Influence of Different Anesthesia Methods on postoperative Pulmonary Infection in Elderly Patients Undergoing Upper Abdominal Surgery

LIU Caitang， LI Xueping， GUO Yaojun， et al

(The Affiliated Tungwah Hospital of Zhongshan University，Guangdong Dongguan523110，China)

Objective：To observe the effects of different anesthetic methods on postoperative pulmonary infections in the elderly patients with upper abdominal surgery.Methods：A total of 102 cases of elderly patients with upper abdominal surgery from April 2014 to April 2016 were enrolled.They were randomly divided into epidural block combined with general anesthesia(group A)，inhalation anesthesia group(group B)and total intravenous anesthesia group(group C)with 34 cases each.The extubation time，recovery time，incidence of postoperative pulmonary infections were observed and compared among the three groups.Results：The extubnation time，recovery time and incidence of postoperative pulmonary infection in group A were significantly better than those in both group B and group C(p＜0.05)，but there was no significant difference in those between group B and group C(p＞0.05).The level of interleukin-6(IL-6)and interleukin-8(IL-8) were increased apparently in the 6h after the surgery of the three groups(p＜0.05)，but T lymphocyte subsets CD4+/CD8+ratio reduced apparently(p＜0.05)compared with those before anesthesia.3d after the operation，the level of IL-6，IL-8 and CD4+/CD8+ratio in group A restored to preoperative level while those in group B and C did not(p＜0.05).Conclusion：Epidural block combined with general anesthesia has a positive effect on postoperative recovery of consciousness and reduces the incidence of(postoperative)pulmonary infection.

Anesthesia； Upper abdominal surgery； Lung infection； Elderly patients

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.040

1006-6233(2017)01-0119-04

广东省东莞市科技局资助项目，(编号：20131051000459)