颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同时机开颅手术及血管内治疗的疗效及预后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 岩， 杨巨亮

(辽宁省阜新矿业集团总医院神经外科， 辽宁 阜新 123000)

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血不同时机开颅手术及血管内治疗的疗效及预后因素分析

曾 光， 洪 明， 徐 岩， 杨巨亮

(辽宁省阜新矿业集团总医院神经外科， 辽宁 阜新 123000)

目的：分析颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)不同时机开颅术及血管内介入治疗的疗效差异以及预后不同。方法：回顾性分析152例颅内动脉瘤性SAH患者的临床资料，依照Hunt-Hess分级法将所有患者分为两组，低分级(n=87，Ⅰ～Ⅲ级)和高分级(n=65，Ⅳ～Ⅴ级)，应用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者预后，比较两组患者中早期、延期行开颅术及血管内介入术的效果差异。结果：低分级中，早期行开颅术及血管内介入术的良好率高于延期治疗差异具有统计学意义(P均＜0.05)；高分级中，延期行开颅术及血管内介入术的良好率高于早期治疗差异无统计学意义(P均＜0.05)；低分级和高分级的行开颅术及血管内介入术的良好率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：手术时机是影响颅内动脉瘤性SAH治疗效果的重要因素，而手术方式与治疗效果无相关性，积极行开颅术及血管内介入术能够有效改善患者预后。

蛛网膜下腔出血； 颅内动脉瘤； 开颅术； 血管内介术； 手术时机

本研究对152例颅内动脉瘤性SAH患者的临床 资料进行了回顾性分析，探讨了不同时机行开颅手术及血管内介入术对患者的疗效和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年1月至2016年6月于我院住院治疗的152例颅内动脉瘤性SAH患者的临床资料，所有患者均经头颅CT证实存在SAH，且经CTA/MRA/DSA证实由颅内动脉瘤导致，排除术前死亡、不原意接受手术自行离院以及合并其他颅内疾病者。依照Hunt-Hess分级法将所有患者分为两组，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级视为低分级(n=87)，Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级视为高分级(n=65)。低分级中，男54例，女33例；年龄47～72岁，平均(55.3±9.6)岁；动脉瘤位置：颈内动脉21例，后交通动脉28例，前交通动脉7例，大脑中动脉4例，大脑前动脉5例，大脑后动脉10例，椎基底动脉7例，大脑中动脉5例；Hunt-Hess分级Ⅰ级17例，Ⅱ级28例，Ⅲ级20例。高分级中，男40例，女25例；年龄48～73岁，平均(56.4±9.4)岁；动脉瘤位置：颈内动脉17例，后交通动脉24例，前交通动脉5例，大脑中动脉2例，大脑前动脉3例，大脑后动脉7例，椎基底动脉5例，大脑中动脉2例；Hunt-Hess分级Ⅰ级17例，Ⅱ级28例，Ⅲ级20例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P均＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：患者入院后要求绝对卧床休养，监测患者的生命体征和神经系统体征的变化情况，保持呼吸畅通，常规给予止血、脱水、补液、营养脑神经等常规治疗，根据患者的实际病情确定手术方式以及手术时机(0～3d为早期手术，4～21d为延期手术)。在低分级的87例患者中，32例患者行开颅术(包括19例早期手术和13例延期手术)，55例患者行血管内介入术(包括34例早期手术和21例延期手术)；在高分级的65例患者中，42例患者行开颅术(包括17例早期手术和25例延期手术)，23例患者行血管内介入术(包括9例早期手术和14例延期手术)。

1.3 疗效评价：应用格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者预后。5分，恢复良好，能够正常生活，尽管有轻度缺陷。4分，轻度残疾，残疾但可独立生活；能在保护下工作。3分，重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照顾。2分，植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛可以睁开)。1分，死亡。4～5分预后良好，1～3分预后不良。

1.4 统计学处理：本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计数资料用n(%)描述，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

低分级中，早期行开颅术及血管内介入术的良好率高于延期治疗(P均＜0.05)，差异具有统计学意义，见表1。高分级中，延期行开颅术及血管内介入术的良好率高于早期治疗(P均＜0.05)，差异具有统计学意义，见表2。低分级和高分级的行开颅术及血管内介入术的良好率，差异具有统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 低分级不同手术时机对预后的影响差异n(%)

表2 高分级不同手术时机对预后的影响差异n(%)

表3 低分级和高分级不同手术对预后的影响差异n(%)

3 讨 论

颅内动脉瘤是临床上的常见疾病，蛛网膜下腔出血(SAH)是颅内动脉瘤破裂的最常见表现，有统计显示，约有85%的自发性蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂导致的[1]，具有很高的致残率和病死率，严重威胁患者生命安全。根据患者的临床症状不同，颅内动脉瘤性SAH分为不同的级别，普遍认为患者病情最为严重时的临床分级对预后预测的准确性最高[2]。Hunt-Hess分级标准与世界神经外科医师联盟委员会(WFNS)分级标准是目前最常用的分级标准，将Ⅳ～Ⅴ级归为高分级，Ⅰ～Ⅲ级归为低分级，前者在再出血风险、脑血管痉挛、致残率及病死率方面均要明显高于后者。

在以往，因为医疗设备落实和医疗技术水平不高，颅内动脉瘤性SAH患者均会被收入神经内科，接收常规神经内科保守治疗，待患者的病情稳定之后再根据头颅CTA/MRA或DSA的检查结果确定后续治疗方案。这样一来，患者的最佳治疗时机会被延误，不利于改善预后，尤其是对于高分级患者而言，绝大数患者在接受保守治疗、等待手术治疗的过程中病死。

开颅术和血管内介入术是当前临床上两种常用的术式。开颅术临床应用较为广泛，该术式借助于显微技术能够对颅内的动脉瘤及其附近血管结构进行准确定位，手术可操作性强、允许血管重建，具有较高的治愈率；但该术式也有不可避免的弊端，如手术创伤较大，有可能损伤脑组织或脑血管，手术风险较高。血管内介入术是一种新兴的微创术，近几年发展速度较快，具有创伤小、成功率高、并发症少、恢复快的优点。医学界对于究竟是采用开颅术还是应用血管内介入术治疗颅内动脉瘤性SAH依然存在较大争议。有国内学者[3]认为，早期行血管介入术有利于在最大程度上保护脑组织，改善患者预后；但也有部分学者[4]认为，行开颅术治疗颅内动脉瘤性SAH的临床效果要高于血管内介入术，致残率、病死率低于血管介入术。本研究结果显示，低分级和高分级患者行开颅术及血管内介入术的良好率差异不显著(P＞0.05)，表明术式不同对不同级别患者的疗效影响差异不显著。

近年来，选择何种时机治疗颅内动脉瘤性SAH也是医学界争论的热点问题。有研究结果[5]显示，相对于延期手术，行早期手术能够显著降低患者的二次出血率。也有文献[6]报道，虽然早期手术能够降低患者的二次出血率，但这种优势主要体现在低分级(Ⅰ～Ⅲ级)患者身上，对于病情严重、复杂的高分级(Ⅳ～Ⅴ级)患者而言，早期手术的风险较于延期手术更高，且无确实证据证实预后更佳。在本研究中，低分级患者行早期行开颅术及血管内介入术的良好率高于延期治疗，而高分级患者行延期行开颅术及血管内介入术的良好率高于早期治疗，这也证实手术时机对于颅内动脉瘤性SAH的预后影响较大。

[1] 颜燕红，惠品晶，王中，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的脑血流动力学分析[J].江苏医药，2012，38(12)：1407 ～1409.

[2] Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR等代表美国心脏协会/美国卒中协会.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA/AHA 2012版)(下)[J].中国脑血管病杂志，2013，10(4)：217～224.

[3] 赵立军，张春阳，侯晓峰，等.自发性蛛网膜下腔出血致脑积水的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2012，28(12)：1266～1267.

[4] 黄国栋，李维平，高永中，等.显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛的相关因素分析[J].中国现代医学杂志，2012，22(34)：58～61.

[5] 丁璇，王志刚，王成伟，等.不同治疗方式对高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者预后的影响[J].中华医学杂志，2012，92(43)：3054～3057.

[6] 张峰，刘建峰，李鹏，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后症状性脑血管痉挛的相关因素研究进展[J].中国全科医学，2012，15(21)：2378～2380.

Analysis on Efficacy and Prognostic Factors of Craniotomy at Different Time and Endovascular Therapy for Subarachnoid Hemorrhage Caused by Ruptured Aneurysm

ZENG Guang， HONG Ming， XU Yan， et al

(Liaoning Fuxin Mining Group General Hospital Neurosurgery， Liaoning Fuxin123000，China)

Objective：To analyze the difference for efficacy and prognosis of craniotomy at different time and endovascular therapy for SAH.Methods：The clinical data of 152 patients with subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm were analyzed retrospectively，and were divided into two groups according to Hunt-Hess classification，the low grade group(n=87，Ⅰ～Ⅲlevel)and the high grade group(n=65，Ⅳ～Ⅴlevel).The GOS was applied to evaluate the prognosis of patients.The effect of craniotomy in the early process and endovascular intervention of two groups was compared.Results：In the low grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention in the early process was higher than that of delayed treatment (P＜0.05).In the high grade group，the good rate of craniotomy and endovascular intervention of delayed treatment was higher than that of early treatment(P＜0.05).The difference for the good rate of craniotomy and endovascular intervention between low grade and high grade was not evident(P＞0.05).Conclusion：Operation time is an important factor influencing treatment effect of subarachnoid hemorrhage caused by ruptured aneurysm，but operation method has no correlation with treatment effect.Taking craniotomy and endovascular intervention actively can effectively improve the prognosis.

Subarachnoid hemorrhage； Intracranial aneurysm； Craniotomy； Endovascular intervention； Operation time

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.021

1006-6233(2017)01-0063-03

辽宁省2015年自然科学基金计划立项项目，(编号：2015020552)