腭裂术后双唇音构音障碍的语音特点及康复训练

胡明芳，李峰，徐丽娜，张艳云

腭裂术后双唇音构音障碍的语音特点及康复训练

胡明芳，李峰，徐丽娜，张艳云

目的研究腭裂术后患者双唇音构音障碍的语音特点及康复训练方法。方法分析2012年1月至2016年1月腭裂术后存在双唇音构音障碍的腭咽闭合不全(VPI)患者51例和腭咽闭合完全(VPC)患者57例的语音特点。对患者进行针对性的康复训练。对双唇音构音障碍与年龄进行相关性分析。结果/b/在两类患者中主要表现为弱化，VPI患者中/p/主要表现为弱化，VPC患者中/ p/主要置换为/b/。VPI患者经1～6周的针对性康复训练，46例治愈，2例好转，总治愈率为90.20%(46/51)，轻、中和重度组治愈率分别为100%(13/13)、93.75%(15/16)和77.27%(17/22)；VPC患者经1～5周的针对性康复训练，53例治愈，4例好转，总治愈率为92.98%(53/57)，轻、中和重度组治愈率分别为100%(17/17)、90.48%(19/21)和89.47%(17/19)。VPC患者双唇音构音错误字数与年龄存在负相关(r=-1.000，P＜0.001)。结论腭裂术后患者双唇音构音障碍主要发生于/b/和/p/，/b/主要表现为弱化，/p/主要为弱化和置换；针对性的语音康复训练是矫治腭裂术后患者双唇音构音障碍的有效措施。

腭裂；双唇音；语音特点；康复训练

[本文著录格式]胡明芳，李峰，徐丽娜，等.腭裂术后双唇音构音障碍的语音特点及康复训练[J].中国康复理论与实践, 2017,23(2):211-216.

CITED AS:Hu MF,Li F,Xu LN,et al.Phonological characteristics and rehabilitation training of bilabial consonant articulation disorders in patients repaired cleft palate[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):211-216.

在腭裂序列治疗中，外科修复手术是腭裂患者的首选，腭裂修复技术日新月异以及手术日趋低龄化，为这类特殊人群带来更多的希望[1-2]。但术后仍有30%～50%的患者存在不同程度的构音障碍[3]。这部分患者，只有通过后续具有针对性的语音康复训练，才能达到序列治疗的最终目的，获得正常语音[4]。

腭咽闭合功能是影响腭裂术后患者正常发音的重要因素之一，临床上借助主观和客观相结合的评价方法[5-6]，可明确诊断腭咽闭合不全(velopharyngeal incompetence,VPI)和腭咽闭合完全(velopharyngeal competence,VPC)。这两类患者的构音障碍特点和语音训练方法大相径庭。双唇音是基础性的辅音，但对于腭裂术后患者，双唇音的习得却是一个艰难的任务。本研究回顾性分析腭裂术后患者双唇音构音障碍的语音特点、康复训练方法和训练效果，为临床康复训练提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2016年1月在本院语音治疗科就诊的108例腭裂术后患者为研究对象。51例VPI患者中，男性29例，女性22例；年龄4～24岁，平均年龄(9.21±4.73)岁。57例VPC患者中，男性25例，女性32例；年龄4～27岁，平均年龄(8.79±3.15)岁。

纳入标准：①腭裂术后或咽成形术后，腭咽闭合解剖结构正常；②术后1个月及以上[7]；③听力＜30 dB[8]，智商＞70[9]；④年龄≥4岁，能配合语音训练。

排除标准：①术后出现穿孔、腭瘘等并发症；②存在神经系统器质性病变；③舌系带过短。

详细询问患者出生史、疾病史和家族史；仔细检查患者口腔构音器官，如悬雍垂的活动度、软腭活动度及舌系带长短等。

1.2 研究设备和材料

选择Model 4500计算机语音工作站(Computer Speech Lab,CSL，美国KAY TENTAX公司)作为采集语音样本和辅助语音训练的工具。

参考普通话声韵母配合音节字表[10]编制双唇音评估表，作为录音和评估资料。见表1。

表1 双唇音评估表

1.3 评估方法

1.3.1 双唇音构音特点的评估

录音时，周围环境安静，患者无感冒、咽炎、鼻炎等影响语音的疾病，自然端坐，口距话筒10 cm左右，以自然的语速和语调依次跟读，每个汉字读3遍。三名语音治疗师独立判听，判断双唇音错误类型，统计每种错误类型的例数。

1.3.2 构音障碍严重程度的评估

腭裂患者构音障碍严重程度的分级标准[11]：轻度，伴有腭化、轻度鼻腔构音，大部分会话内容易理解；中度，伴腭化、侧化构音和鼻腔构音等，大部分会话内容不易理解；重度，辅音几乎全部脱落，伴有咽擦音、重度鼻腔构音等，会话内容需反复询问才能被理解。不同构音障碍严重程度患者的性别、年龄均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 不同构音障碍严重程度患者一般资料比较

1.3.3 语音训练效果的评估

分别在语音训练前和最后一次训练后录音，录音条件同上。三名语音治疗师判听每个汉字的正误，统计每个患者训练前后双唇音错误字数。治愈：所有双唇音错误完全纠正，发音正常。好转：50%以上的双唇音错误得以纠正。无效：双唇音错误纠正小于50%[12]。

借助CSL将患者的语音转化成可视图像，客观评价训练效果。双唇音/b/、/p/属于塞音，冲直条是塞音在语图上的特异表现，表现为一条细窄的垂直尖线条[13]。

1.3.4 双唇音构音错误字数与年龄关系的评估

将患者按年龄分组：4～＜7岁、7～＜13岁、13～＜18岁及≥18岁。统计各年龄组患者语音训练前双唇音错误字数。

1.4 训练方法

1.4.1 训练原则

患者双唇音如代偿性构音，先纠正之，再纠正其他构音障碍类型[14]；VPI患者先行腭咽闭合功能训练，再行正音训练，VPC患者可直接行正音训练[15]。

1.4.2 训练模式

一对一训练(一名语音治疗师训练一位患者)，一节课35～40 min，一周1～2节课[16]，共1～6周。训练步骤：音素→音节→词组→短句→短文、会话。

1.4.3 腭咽闭合功能训练

①屏气、鼓气训练：嘱患者深吸一口气后，双唇紧闭同时屏气，气息集聚在口腔前部或嘱其鼓腮，待不能保持时，将气息爆破发出类似“噗”的声音。②吹气球、吹气泡训练：在掌握屏气的基础上，使软腭充分上抬，增加口腔压力后，经口快速吹出(吹气球)或缓慢吹出(吹气泡时，杯子里盛1/3水，患者深吸一口气后嘴唇包含吸管，要求吹出的气泡细小、连续、均匀)。以上训练遵循渐进性、反复性的原则，最终目的是一口气将气球吹起、吹气泡时间达15 s以上。

1.4.4 双唇肌群的力度和协调性训练

①触觉反馈法：嘱患者双唇紧闭，含住10×2 cm纸片的一端，语音治疗师向外拉纸片的另一端，并逐渐加大拉力。②视觉反馈法：语音治疗师大拇指和食指相对，其余三指并拢弯向掌心。两指相对时提示患者上下唇紧闭，分开时上下唇分离同时发出响声“啵”。

1.4.5 正音训练

在以上功能训练的基础上行正音训练。①/p/的纠正：嘱患者深吸一口气，紧闭双唇同时屏气1～2 s后，双唇用力将气息爆破而出；/p/为送气音，在距患者口部约10 cm处点燃蜡烛，嘱患者发/p/音时将蜡烛吹灭。②/b/的纠正：在掌握/p/发音方法的基础上，延长屏气时间，增加双唇力度，强调发/b/音时嘴唇响而有力。③/m/的纠正：因/m/是鼻腔构音，发音时鼻腔通道打开，气流从鼻腔通过；应用触觉反馈法，语音治疗师发/m/音时，让患者用手触摸治疗师一侧鼻翼，能感觉到轻微的震颤，然后嘱患者触摸自己的鼻翼模仿发音。

1.4.6 居家巩固训练

告知患者或其家长居家训练的重要性[17]，将每次课时训练的资料、发音要点及注意事项详细记录在患者自带的笔记本上。每天居家训练时间不少于30 min。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理。采用频数、频率、(±s)进行统计学描述。性别采用多组二分类资料χ2检验，年龄采用单因素方差分析。疗效采用有序多分类资料的秩和检验，疗程采用单因素方差分析。双唇音错误频数与年龄的关系行Spearman相关分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 双唇音构音障碍的特点

/b/在两类患者中主要表现均为弱化，/p/在VPI患者中主要表现为弱化，在VPC患者中主要表现为置换。见表3。

2.2 训练效果

随着病情加重，治愈率降低，所用疗程增加，但无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

训练前后(示例/ba/音)波形图和语谱图见图1～图4。训练前/ba/音冲直条(图2最左边的竖直线)模糊、不连续，训练后冲直条(图4最左边的竖直线)清晰、完整。

表3 双唇音构音错误形式及例数(n)

表4 不同构音障碍程度患者疗效比较(n)

图1 训练前/ba/音波形图

图2 训练前/ba/音频谱图

图3 训练后/ba/音波形图

图4 训练后/ba/音频谱图

2.3 双唇音构音错误字数与年龄的关系

经相关性分析，VPI患者的双唇音构音错误字数与年龄无明显相关性(r=-0.400,P=0.600)，VPC患者的双唇音构音错误字数与年龄存在负相关(r=-1.000,P＜0.001)。见表5。

表5 不同年龄组双唇音构音错误例数(n)

3 讨论

腭裂术后患者构音障碍形式包括弱化、省略和代偿性构音，代偿性构音在VPI患者中的表现有声门塞音、咽擦音和咽塞音，在VPC患者中有腭化音、侧化音、置换音、齿间音和鼻腔构音[18]。

腭裂患者双唇音/b/主要表现为弱化，这与尹恒等[19]的研究结果基本一致，但其研究显示弱化只累及/b/，而本研究显示VPI患者中弱化可发生于所有的双唇音，原因是VPI患者发双唇音时口腔压力分流至鼻腔，主要累及压力敏感性双唇音/b/(58.8%)和/p/ (33.3%)；当口腔压力严重分流时，即使对口腔压力值要求较小的/m/音也发生弱化，所占比例较小(5.9%)。VPC患者双唇音弱化仅发生于/b/(59.6%)和/p/(8.8%)，原因是VPC患者不存在口腔压力的分流，但双唇肌群力度减弱时，弱化仍可出现。

代偿性构音在双唇音中好发于送气音/p/，/p/置换成/b/的比例高达33.3%，非送气音/b/发生咽擦音和腭化音的比例分别为2.0%和3.5%，这与马思维等[14]的研究结果一致。在吕自愿等[20]的研究中显示，/b/和/p/与韵母组合时发成类似/h/的音，其本质是/b/、/p/出现了代偿——咽擦音，其产生原因是发音部位后移至咽喉，发双唇音时伴有喉部挤压摩擦噪音。/b/、/p/与/o/组合发成/fo/以及/p/与/en/、/eng/组合发成/ten/、/ teng/，可看成相同发音方法、不同发音部位的置换构音，其原因都是发音部位的改变，前者为上齿和下唇，后者为舌尖和上牙龈。

代偿性构音是首先要解决的问题。首先对患者行听觉辨识训练[21]。针对咽擦构音和腭化构音，强调发音时双唇有力，而不是靠挤压咽喉或抬高舌体[22]成音。针对/b/、/p/之间的置换，本质是相同发音部位、不同发音方法的置换构音，应强调送气与不送气的区别。当/p/置换成/b/时，训练的顺序为/Ф/→/p/，借助吹气音/Ф/将蜡烛吹灭，让患者感受气息从双唇间呼出；掌握此方法后，患者双唇用力分离的同时将蜡烛吹灭可发出送气音/p/。有1例患者/b/置换成/p/，训练顺序为/m/→/b/，先练习/m/音，同时配合咂嘴、嘟嘴等训练，目的是增强患者双唇的力度。针对相同发音方法、不同发音部位的置换构音，重点应放在训练双唇肌群的力度和协调性，同时强调发音部位是双唇，而不是牙齿或舌头。

弱化是腭裂患者最常见的问题，纠正时应针对腭咽闭合功能情况实施不同的训练方法。VPI患者双唇音出现弱化最主要原因是腭咽闭合功能较差，应先行腭咽闭合功能的训练。此项训练是量变到质变的过程，不能急于求成，如吹气泡训练，患者刚开始时只坚持7～8 s，告知患者只要坚持不懈地练习，吹气时间会逐渐延长。VPC患者腭咽闭合功能良好，增强双唇肌群的力度和协调性后行正音训练，弱化较容易纠正。

语音治疗师利用手势或辅助工具(如蜡烛、纸片、镜子等)，将视觉或触觉反馈法[23]贯穿整个语音训练过程，可形象、直观地展示发音方法，有利于患者模仿和掌握，增强患者训练兴趣。居家训练帮助患者巩固和稳定所学音节，对年龄偏小的患者，鼓励其家长共同参与和积极配合，保证语音训练顺利进行[24-25]。

有3例患者语音训练无效，其中1例因路途遥远而中途退出训练，2例未进行居家巩固训练。病情严重程度不同，治愈率和疗程均有差别，但无显著性差异(P＞0.05)。

VPC患者双唇音构音错误字数与年龄存在负相关(r=-1.000,P＜0.001)，提示此类患者的双唇音构音障碍随年龄的增长有一定的自愈性，这与吕自愿[20]的研究结果一致。但其研究并未对患者按腭咽闭合功能进行分类，本研究分类后发现，VPI患者双唇音构音障碍与年龄无明显相关性(r=-0.400,P=0.600)，且病例中年龄≥18岁的患者比例仍较高(31.4%)，提示VPI患者双唇音构音障碍随年龄增长难以自愈，需及时行语音训练。

腭裂术后患者的构音障碍主要体现在辅音上[26]，本研究仅涉及双唇音，其他辅音的构音障碍特点和康复训练方法有待进一步研究。

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Phonological Characteristics and Rehabilitation Training of Bilabial Consonant Articulation Disorders in Patients Repaired Cleft Palate

HU Ming-fang,LI Feng,XU Li-na,ZHANG Yan-yun
Department of Speech Therapy,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052, China

LI Feng.E-mail:nihongfeiwu939@163.com

ObjectiveTo investigate phonological characteristics and rehabilitation training approaches of bilabial consonant articulation disorders in patients after repaired cleft palate.MethodsFrom January,2012 to January,2016,51 patients with velopharyngeal incompetence(VPI)and 57 patients with velopharyngeal competence(VPC)after cleft palate repaire were enrolled.Their phonological characteristics of bilabial consonants articulation disorders were analyzed.They accepted specific rehabilitation training.The correlation between bilabial consonants articulation disorders and age was analyzed.Results/b/showed mainly weak pressure in both VPI and VPC patients,/p/ showed mainly weak pressure in VPI patients,/p/was mainly substituted by/b/in VPC patients.46 cases were cured and 2 cases improved in VPI patients after 1-6 weeks of rehabilitation,and the overall cure rate was 90.20%(46/51),and was respectively 100%(13/13),93.74% (15/16),77.27%(17/22)in those with mild,moderate and severe disorder.53 cases were cured and 4 cases improved in VPC patients after 1-5 weeks of rehabilitation,the overall cure rate was 92.98%(53/57),and was respectively 100%(17/17),90.48%(19/21),89.47%(17/19) in those with mild,moderate and severe disorder.The number of incorrect words negatively correlated with age in VPC patient(r=-1.000,P＜0.001).ConclusionBilabial consonant articulation disorders occurs mainly on/b/and/p/in patients repaired cleft palate,/b/shows mainly weak pressure,/p/shows mainly weak pressure and substitution.Specific speech rehabilitation training is significantly effective.

cleft palate；bilabial consonant；phonological characteristics；rehabilitation training

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.019

R782.2

A

1006-9771(2017)02-0211-06

2016-10-20

2016-11-03)

1.河南省卫生厅科技基金资助项目(No.201003030)；2.河南省教育厅科技基金资助项目(No.2009A320023)。

郑州大学第一附属医院语音治疗科，河南郑州市450052。作者简介：胡明芳(1991-)，女，汉族，河南商丘市人，硕士研究生，护师，主要研究方向：语音矫治。通讯作者：李峰(1958-)，女，汉族，河南郑州市人，教授，主任护师，主要研究方向：语音矫治。E-mail:nihongfeiwu939@163.com。