浅析新形势下病历档案现代化管理

文/边继凤

浅析新形势下病历档案现代化管理

文/边继凤

病历档案是患者在医院医疗过程中所形成的，具有科学性、逻辑性、真实性的医药卫生科技档案，是医院档案构成中的重要组成部分。随着医疗卫生事业改革进入关键时期，病历档案的利用价值日益凸现出来，病历档案成为医保、付费、报销、理赔等最重要的依据。利用范围上不再是单纯的医院医护人员和患者，社会医疗、商业保险、公检法等各个部门也成为利用病历档案的主体。新形势下如何更好地发挥病历档案作用，已成为医院病历档案管理者的一项重要工作内容。笔者认为，应采取多种手段和措施，加大病历档案管理力度，不断提高病历档案管理现代化水平和层次，更好地发挥病历档案的服务和凭证作用。

一、加大病历档案管理投入力度

病历档案不仅是患者接受医疗诊治全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作;要为档案室配备防火、防尘、防潮设施;配备档案数字化扫描、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

二、纳入医院档案管理统一规划

由于专业性较强，长期以来医院都是独立管理病历档案的。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，应从实际出发，把病历档案纳入医院档案管理统一规划，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。同时，还应将医院综合档案室与病历室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的综合档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

三、推动病历档案科学化管理

病历档案管理是医院现代化管理水平的重要体现。加强病历档案科学管理。首先，要制定科学的管理方案，建立病历档案管理机构，完善具体的管理制度和工程流程。其次，要加强对医护人员教育和培训，提高医护人员的病历档案意识。再次，病历档案管理人员要有全局意识，从病历档案形成、接收、管理和利用全过程进行参与和管理，提出改进建议，强化病历档案的质量管理，发现问题及时纠正，确保病历档案的齐全完整。

四、加强病历档案管理人员培训

加强病历档案管理人员的培训，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合。其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

五、开展病历档案的法制宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是面对病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保障医患双方利益。

六、充分开发利用病历档案信息资源

随着医疗卫生事业改革的深入发展，人们对卫生、健康及其信息服务的需求越来越高。为给人们提供准确、有价值的信息，病历档案管理部门应改变过去的被动服务局面，在依法管理和利用病历档案的前提下，主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解医院决策层和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需求，通过现代化的科学方法进行病历档案信息的二次加工，编制多种实用的检索工具和参考资料，充分发挥其效用，更好地服务于社会，服务于医院管理及各项工作。

（作者单位：延吉市中医院）