肩部强化训练结合中药熏蒸在改善脑卒中患者肩痛的疗效观察

张玉明，张秀芳，张明，，高晓盟，张小林

脑卒中后偏瘫患者肩部疼痛的问题是困扰临床医务人员的一个难题[1]，其发病率可达30%以上。针对脑卒中后肩痛的发生机制和治疗措施目前有较多的研究，其中发病机制包括肩关节粘连、肩-手综合征、肩关节半脱位、肩部周围软组织损伤等，治疗措施包括手法治疗、物理因子治疗、针灸、穴位注射等[2]。本研究针对脑卒中后肩痛在常规康复治疗的基础上，增加了肩部强化训练并结合具有温热作用的中药熏蒸治疗，观察其对脑卒中后偏瘫患者肩部疼痛、运动功能及日常生活自理能力恢复的影响，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月～2015年12月期间在我院及康复医院住院接受康复治疗的脑卒中患者40例，入选标准：符合全国第4届脑血管病学术会议修订的脑卒中标准[3]，并伴有肩部疼痛；年龄≤75岁且病程在3个月以内；认知理解功能正常可配合治疗。排除标准：既往合并肩部外伤或肩部疼痛；合并其他严重疾病如严重心脏病；病情不稳定。患者入组后签署治疗知情同意书，随机将患者分为2组，①观察组：男15例，女5例；平均年龄(56.27±13.26)岁；平均病程(36.03±19.96 )d；脑梗死14例，脑出血6例；左、右侧偏瘫各10例。②对照组：男13例，女7例；平均年龄(59.34±11.86)岁；平均病程(32.68±17.28)d；脑梗死12例，脑出血8例；左侧偏瘫13例，右侧7例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组患者采用常规康复治疗及肩部强化训练，观察组患者在此基础上增加中药熏蒸治疗。常规康复治疗：①运动疗法[4]：a.关节被动活动，采取仰卧位，先对患者偏瘫侧的肩部及整个上肢进行全面的放松，在进行肩、肘、腕及手指关节被动活动，所有的活动均应注意速度缓慢、均匀，活动范围由小渐大，每个动作重复3～5次；b.神经肌肉促进技术[5]，根据患者所处的不同阶段选择适宜的技术，包括Brunnstrom技术、Bobath技术、PNF技术及Rood技术的应用。以上治疗每次30～40min，每日1次。②物理因子治疗：a.功能性电刺激，使用北京爱生公司生产的型号NMT-91的多功能神经肌肉治疗仪，刺激患者三角肌、冈上肌、肱三头肌、腕伸肌，每次20min，每日1次。b.干扰电治疗，采用MINATO公司的sk-90s超级干涉波治疗系统，选取痛点作为4个电极中心，选用差频90～100Hz，治疗电流强度以患者能耐受为宜[6]，每次20min，每日1次。③作业治疗：a.滚筒，患者坐在桌子前面Bobath握手，放在滚筒上拉到胸前，患者双手同时用力向前推，使肩前伸、肘关节伸直，然后再将手拉到胸前；b.磨砂板，健手压住患手，肩前伸，肘伸直，手指在分指板上进行塑性延长牵伸，做外展画圈运动[7]。以上作业训练以不引起肩部疼痛加重为宜，每次45min，每日1次。④肩部强化训练：a.手法活动肩胛骨，患者取坐位，治疗师一手放在患者胸大肌处，另一手放在肩胛下角处，双手夹紧后上下左右活动患者肩胛骨，同时治疗师还可一手放在患侧肩关节前部，另一手放在肩胛骨脊柱缘近下角部位并按住肩胛骨用力向上、向侧方牵拉[8]。b.兴奋刺激肩关节周围肌肉，患者取坐位，治疗师一手托住患者上肢，另一手沿上肢方向快速反复的对患者手掌加压，也可快速拍打刺激冈上肌、三角肌、肱三头肌等肌肉；同时在治疗师的帮助下使患者双手交叉充分前伸双侧上肢以牵拉肩胛骨，然后伸展肘关节前屈肩关节，治疗师根据患者情况给予一定的阻力[9]；以上训练以不引起肩部疼痛加重为宜，根据患者病情每日或隔日一次治疗，每周5次，每次30～40min。观察组患者在以上治疗手段的基础上增加中药熏蒸治疗[10]：患者采用常州峥嵘生产的XZQ-V型号熏蒸机，选取透骨草20g、伸筋草20g、威灵仙20g、刘寄奴20g、红花20g、艾叶20g、土鳖虫20g、秦艽20g、川芎20g、荜拨20g共10味中药，将药加水1000ml煎沸，注入熏蒸机后对准患处熏蒸30min，每日一次，治疗过程中避免烫伤患者。

1.3 评定标准 于治疗前、治疗4周后对2组患者进行疗效评定[11]。①视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)：使用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10cm长线段，线段上有可移动游标，线段两边分别表示无痛(0分)和最剧烈疼痛(10分)，中间部分表示不同程度的疼痛，嘱患者根据自身疼痛情况移动游标至相应位置并计分，表示疼痛的程度。②Fugl-Meyer运动功能评定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity，FMA-UE)：检查患者上肢反射活动、协调运动、分离运动及协调动作完成情况，共计33项检查项目，总分66分，0分表示反射不能引出或指定活动无法完成，1分表示能部分完成，2分表示反射可引出或指定动作能顺利完成；分数越高表示患者上肢功能越好。③改良Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)：包括大便控制、小便控制、修饰、洗澡、进食、穿衣、用厕、上下楼梯、转移、步行共10个项目，根据患者每项任务完成情况计0～10分，满分为100分，分数越高代表患者日常生活自理能力越好。

2 结果

治疗4周后，2组VAS评分较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；2组FMA-UE及MBI评分均高于治疗前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS、FMA-UE及MBI评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

偏瘫患者肩部疼痛一直是困扰患者和医务人员的一大难题，有报道称脑卒中后偏瘫患者肩痛的发病率在20%～70%，可发生在脑卒中后的任何阶段，其发病原因有肩关节囊粘连、肩关节半脱位、肩手综合征、肩部肌张力异常、臂丛神经损伤及长期的误用综合征等，同时照顾者的不正确的体位转移方法及牵拉也可能导致患者肩部疼痛[12]。针对脑卒中后偏瘫肩痛的康复治疗目前治疗方法很多，有研究表明规范的三级康复治疗可有效地预防偏瘫患者的肩痛[13]，早期偏瘫患者正确的体位摆放是预防肩痛的关键因素，恢复期及后遗症期针对患者肩痛的神经肌肉促进技术及作业治疗可在一定程度上缓解偏瘫患者肩部疼痛；综合的物理因子治疗如超短波、干扰电、空气压力波及冷热水交替浴[14]等均能有效的促进局部血液循环，降低交感神经兴奋性以达到缓解疼痛的效果；中医传统的针灸、推拿、拔罐等治疗均可有效的缓解肩部疼痛[15]。

本研究采用的肩部强化训练，主要针对肩胛带的运动控制训练，通过被动活动和持续的牵拉可抑制肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌张力，纠正肩胛骨位置，使肩胛骨活动时可充分前屈、上抬、外展并向上旋转，恢复正确有效的肩肱节律，增加关节活动范围[16]；肩部肌肉的力量强化训练增加肩关节稳定性，肩袖肌、肱二头肌及三角肌是维持肩关节稳定性的主要肌肉，通过手法、功能性电刺激、电针等手段可有效地激活瘫痪的肌肉，尤其是肩袖肌群的强化训练可将肱骨头稳定在肩胛盂内，避免肩关节活动时肱骨头上移或旋转而造成肩部损伤加重肩部疼痛[17]。本研究在进行肩部强化训练的同时观察组患者增加了中医传统治疗手段中的中药熏蒸治疗，黄开学等[18]研究表明中药熏蒸可以使的体表毛细血管网被充分扩张、开放，外周血容量迅速增多，促进局部血液循环，具有解表祛邪、祛风除湿等作用；借助中药活血舒筋及蒸汽的温热双重作用，可有效地促进中药的透入吸收，改善肩部血液循环，加速致痛物质及炎症因子的消散，以达到减轻肩部疼痛的治疗效果，观察组患者在缓解肩部疼痛及改善肩关节功能方面也明显优于对照组患者。

综上所述，本研究通过肩部强化训练结合中药熏蒸治疗可有效的缓解脑卒中偏瘫患者肩部疼痛，进而促进脑卒中患者运动功能和日常生活能力的改善和提高，同时以上治疗方法操作简单方便，患者易于接受和配合，便于临床推广使用。

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