临床路径结合SOAP评估在临床康复教学中的应用

周朝生，唐维桢，徐刚，许洁，程超，许纲

在临床康复教学中，培养学生康复专业知识和临床技能是至关重要的。临床路径(Clinical Pathway，CP)是指一个专业性医疗团队，共同针对某种疾病所制定的一个有严格顺序的、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗和护理服务。其核心思想是“以最少的时间，达到最佳的效果”。SOAP评估记录法是以问题为导向的医学记录方法[1-3]，包括主观资料(Subjective，S)，客观资料(Objective，O)，评估(Assessment，A)和计划(Plan，P)4个方面[4]。本研究将CP结合SOAP评估引入临床康复教学中，观察分析此教学模式对学生自主思考能力，临床思维和问题处理能力提高的作用，摸索一套适应三级综合医院康复临床教学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取某医科大学7年制临床专业的学生共47名(课程在同济大学附属第十人民医院完成，且康复医学的理论课程由该课题组的教师授课)，于2015年1月～2016年5月分批进入科室。学生分组采用学号的单双号进行随机分组，①CP组(单号学生)24名，男11名，女13名；年龄(22.65±1.07)岁。②CP+SOAP组(双号学生)23名，男10名，女13名；年龄(22.52±0.99)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组学生入科后首先进行入科教育，带教教师对日常工作流程、规章制度、康复专业常见疾病、特色疗法等情况进行介绍，然后由教学秘书讲述康复科病历特点及书写规范。本教学病例为脑卒中偏瘫患者，学习时间为1个月。①CP组：入科第2天即跟随带教老师进行接诊，病历书写，学生与治疗师一起按照路径要求制定康复计划，实施康复治疗。②CP+SOAP组：入科第2天先学习基于CP结合SOAP评估记录教学法。入科第3天从临床路径角度判断患者生命体征、病程和目前的功能状态，是否符合路径中的诊疗阶段。按照SOAP评估记录法，在带教老师指导下参与患者的接诊和治疗：询问患者的主诉，了解疾病实际诊治过程和时间，获取客观资料，通过相关量表进行评估，结合主观资料和客观资料所做的初步诊断，以明确功能障碍的程度和水平，并进行准确完整的记录。学生与治疗师一起按照路径要求制定康复计划，并落实康复治疗计划，参与指导患者功能训练。

1.3 教学评价 在课程结束后对2组学生进行考核，理论考试老师为未参与教学的教学秘书，有统一细化的评分标准，满分制为100分。病例汇报评价表分为主观资料、客观资料、评估和计划4个条目，分别为缺项、遗漏重要内容、未遗漏重要内容、内容完整但是条理性稍差和内容完整且有条理几个等级，分别赋分为1、2、3、4和5分。

2 结果

学习1个月后，2组学生在主观资料收集方面的成绩差异无统计学意义，但CP+SOAP组学生客观资料的收集以及评估、计划和理论考试的成绩均明显优于CP组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组学习后病例汇报评价及理论考试成绩的比较 分，

与CP组比较，aP<0.05

3 讨论

研究证实，病例导入式教学以疾病为线索提出问题，能将复杂的医学知识与具体病患相连接，增强了学生的感性认识，提高了学生临床思维能力和记忆力[5]。为加强学生临床推理能力和实际操作能力的培养，我们采用了基于临床路径结合SOAP评估教学法。将临床路径思维引入临床带教中，以本专业优势病种的临床路径为主线，直接接触真实病例，分步骤进行学习和拓展。让学生设身处地分析思考，参与康复评估、制定康复计划，实施康复治疗。

SOAP评估记录法要求学生按照S-O-A-P程序去评估患者， SOAP评估记录既是学员记录的一种格式，也是分析问题、解决问题的一种思路。我们分析发现两组学生在患者主观资料的收集方面无统计学差异。客观资料是在接诊过程中所观察到的信息，主要通过已知的信息去发现患者的功能障碍。CP组的学生完全按照带教老师的指导去完成，而CP+SOAP组学生充分发挥能动性，结合搜集到的主观资料，对患者的功能状态进行观察剖析，得到的客观资料相对于CP组学生更加全面。在评估方面，由于CP+SOAP组学生客观资料掌握的全面，因此他们在对患者的功能障碍进行评估时，更加有针对性，更加细致、全面、准确，得分明显高于CP组学生。值得一提的是在制定康复计划方面，CP+SOAP组学生结合病程发展过程和临床路径，针对患者存在的功能障碍类型和程度，制定出符合规范又个体化、有针对性的康复治疗计划。CP组学生制定的康复计划比较笼统宽泛，然而CP+SOAP组学生对于偏瘫患者的下肢，就提出了采用Bobath技术进行关键点的控制，抑制异常模式，诱导其正常的运动模式的方案，更加具体、细化，切合实际，针对性强，具可操作性。从以上四方面可以看出CP+SOAP组学生遵从S-O-A-P的引导，可快速提高临床处置能力，明显优于CP组学生，而且CP+SOAP组学生在带教老师的引导下，自我发掘、自我完成，促进学生整体综合能力的提升，这在最后的理论考试中得到充分体现。

有研究认为[6-7]，注重培养学生自学能力和分析问题的能力，也可以提升学生创新意识和团队合作的精神。同时也缩短了学生在理论与应用之间转化的时间。遵从S-O-A-P的引导，学生参与临床诊疗过程，有助于调动学生主动学习和探索的积极性，结合CP有章可循，符合诊疗规范。S-O-A-P记录贯穿整个探究和分析问题的过程，反映出临床推理过程[8]，故该方法可有利于训练、考核学生的临床推理能力。学员通过CP结合S-O-A-P这一程序，不仅思考问题有条理，分析问题更透彻，而且康复评估、记录、制定计划，实施治疗方案更加规范合理[9-10]，这对将来的临床康复工作大有裨益。以临床思维为导向的临床路径结合SOAP的康复教学，对教师的临床推理能力要求更高，需要教师引导学生自己提出问题、评估、制定康复治疗计划，同时纠正偏离方向以及扩展的康复评估与治疗计划方案。可使教师不再一味单纯地向学生灌输知识，而是作为知识的引导者，培养学生的自主学习能力；带教教师不单以个人经验出发，而是更加注重诊疗指南，循证医学的证据，临床路径的规范进行教学。有助于拓宽和更新带教老师的知识结构。

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