余芳菲,余瑾,杨冬熔
在急救医疗、神经外科技术不断发展的态势下,脑外伤(Traumatic Brain Injury,TBI)认知、诊疗水平正不断提高[1]。TBI损害机体脑神经元的结构、功能始终是漫长的,其中最严重的生理紊乱即失眠[2]。低阻抗意念导入疗法(Thought Imprint Psychotherapy in a Lowered Resistance State,TIP)属于中医心理睡眠调控技术,临床多用于治疗原发性失眠,而TBI康复期失眠者应用该项技术较少见[3]。本文旨在研究TBI康复期并发失眠患者TIP睡眠调控技术结合电针治疗的临床效果。
1.1 一般资料 收集我科自2014年7月~2016年5月收治的195例TBI康复期并发失眠患者,纳入标准:符合TBI神经外科诊断标准,均系交通事故、暴力击打、坠落伤、摔伤等钝性外力导致的脑损伤,手术、非手术治疗后患者均进入生命体征稳定、无病情进展的康复期。排除标准:头部外伤不适合电针、TIP治疗者;精神疾病既往史或家族史者;其他因素导致的严重失眠者;药物依赖史、长期饮酒史者;外伤导致躯干、四肢疼痛及其他严重合并症影响睡眠者。患 者 随 机分为研究组98例和对照组97例,①研究组:男53例,女
表1 2组治疗前后PSQI各项评分比较 分,
与治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05
45例;年龄(47.25±5.27)岁;病程(25.28±4.41)个月;入院诊断:10例蛛网膜下腔出血,22例硬膜外血肿,18例颅骨骨折,39例颅内损伤;9例其他;损伤脑区:14例左半球受损,11例右半球受损;12例额叶受损,15例颞叶受损,20例顶叶受损,10例枕叶受损,7例基底节受损,9例小脑受损。②对照组:男55例,女42例;年龄(48.13±5.34)岁;病程(26.32±4.25)个月;入院诊断:13例蛛网膜下腔出血,25例硬膜外血肿,16例颅骨骨折,37例颅内损伤;6例其他;损伤脑区:12例左半球受损,13例右半球受损;16例额叶受损,11例颞叶受损,12例顶叶受损,18例枕叶受损,9例基底节受损,6例小脑受损。2组一般资料比较差异无统计学意义。
1.2 方法 对照组采用西药、电针进行常规治疗,研究组在对照组基础上采用TIP睡眠调控技术联合治疗,治疗时间均为6周。药物治疗:予佐匹克隆片,睡前口服,3.75mg/d,同时予氢溴酸西酞普兰胶囊,早餐时口服,20mg/d。电针治疗:采用0.25×40mm及0.30×25mm两种规格不锈钢毫针及电针治疗仪。取印堂、百会、神门、内关、三阴交、四神聪等穴,治则为髓海调理、益脑醒神,频率为40Hz,采用间歇波,以患者能耐受电流量为度,留针20min。同时采用两组电针,其一电极与两侧四神聪连接,另一电极与同侧内关连接。院内TIP治疗:第一阶段,睡眠环境的适应。①预备程序:通过“您现在已经进入到接近睡眠状态,周围声音的剌激离您会越来越远,您可体会到放松、安静的状态,干扰会飘然而去”导语,使患者在低阻抗状态下适应睡眠环境,重复2~3次。②刺激程序:当患者已经进入到低阻抗状态中或入睡状态中时,在其耳边或身边出其不意的给予适当声音剌激,使其惊醒。③惊醒程序:当患者突然惊醒后,观察突然眼睛挣开、全身惊动等表现。④安静程序:直至患者达到清醒状态后,以手掌置患者眼睛的上方,维持10cm距离进行新诱导,通过“很好,您已经处于安全环境及状态下,可以轻轻合上双眼,再次放松并维持入静、准备睡眠状态。”⑤再入睡程序:基于上述程序进行再一次的诱导,“您的环境是安全的,可以很快地再次入睡,您感觉越睡越沉,什么情况都不会干扰您的睡眠了。”完成上述刺激惊醒过渡为安静再入睡的诱导全过程,可以进行多次重复。第二阶段,睡眠、情绪剥离。通过心理疏导、心理暗示,使患者了解情绪与失眠具有密切关联。第三阶段,增强睡眠信心。使患者处于诱导接近睡眠状态后再进行二次诱导。“您神经系统各项功能都完全正常,您看,通过诱导,您很快就能进入到放松、安静的状态中,也说明您可以排除所有烦恼事物,现在安心睡眠吧!”重复第一、二阶段后进行再次诱导。“您睡眠过程中有如此刺激都能够快速入睡,也说明您具有完全正常的神经系统,现在要做的是先睡心、后睡眼,闭上眼睛您会很快进入睡眠状态的,安静地睡吧!”患者接近睡眠状态时,对前次入睡速度快或完全睡眠者,进行再次鼓励。“您看,这样的环境您都可以入睡,在家庭环境里入睡时一定会睡的更好,后续睡眠效果会更好,安静、舒心地睡吧!”
1.3 评定标准 ①匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)评分:PSQI主要涉及自评条目18个,包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、催眠药物、睡眠障碍、日间功能7项因子。各因子均按3~0进行分等级计分,累积各因子的得分总和为PSQI总分,分值范围是0~21分,所得分值越高,即表示患者睡眠的质量越差[4]。②焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS):2个量表均为20项,按1、2、3、4 级评分,得分越高,焦虑和抑郁程度越重。
治疗后,2组PSQI各项评分及总分均较治疗前明显降低(均P<0.05),且研究组各项评分均低于对照组(均P<0.05)。治疗后,2组SAS及SDS评分均较治疗前明显降低(均P<0.05),且研究组2项评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1,2。
表2 2组SAS及SDS评分治疗前后比较 分,
与治疗前比较,aP<0.05;与对照组比较,bP<0.05
TBI患者30.0%~70.0%存在持续性睡眠障碍。一直以来,睡眠障碍合并脑外伤所导致的认知障碍、躯体残疾,均未引起足够的重视[5]。日间嗜睡、夜间无法入睡、早醒、难以维持睡眠等问题可使TBI患者疼痛、疲倦、易激惹、认知障碍等情况加重。如不及时纠正,将对预后康复造成严重影响。
祖国医学理论指出,失眠属“不寐”范畴,一旦脑部受伤,便扰动神志,患者神志不安宁,进而导致不寐。文献报道,“闪挫跌仆,卒然身受,自外向内,即气血均伤也”。因此脑外伤后极易导致不寐,尽管病在脑,而病机则为血瘀气滞。电针治疗时可取头部的四神聪、百会、额中线、额旁1~2线穴,以安神镇静。再取血海、内关、神门、足三里、三阴交、太冲穴,并对足三里进行温针灸法,方可宁心安神、活血化瘀。而活用诸穴,结合病性、病位论治,达到进一步安神镇静的目的,有益于改善睡眠。
TIP主要基于意念导入及低阻抗学说,结合睡眠导引、气功入定等催眠、暗示疗法,经行为、语言诱导营造出低阻抗状态,再根据治疗所需的观念、理念对患者进行心理疏导、暗示,让患者形成已经符合治疗要求的自我境像,在不自觉的状态下接受治疗者进行的理念输入,实现心理康复治疗目的[6]。TIP通过对条件反射性的觉醒、维持睡眠等相关因素进行干预,能够改善患者抑郁、焦虑等负性情绪,纠正敏感、易思考等影响睡眠的性格特征,去除影响睡眠的易感因素,从根本上使失眠治疗更为彻底[7]。
TIP治疗初始阶段,通过睡眠环境的适应诱导语,可以有效降低睡眠潜伏期,减少入睡所需时间[8]。之后再由刺激-惊醒过渡到安静-再入睡的诱导。正常睡眠状态下,如声音刺激较重可使患者快速清醒,不仅干扰睡眠状态,同时也使患者短时间较难恢复至正常的睡眠状态,TBI康复期并发失眠者尤为明显[9]。而TIP入静状态中,则可轻易避免该情况[10],结果显示,研究组治疗后睡眠的一系列参数均较对照组有显著性效果。说明通过制定并实施刺激-惊醒直至安静-再入睡的诱导过程,可以使TBI康复期并发失眠者适应环境刺激对睡眠过程的影响[11],不仅能够降低患者主观对睡眠条件的要求,而且能够增强患者睡眠的适应能力,进而达到显著改善失眠的目的。
此外,脑外伤康复期患者情绪、睡眠具有密切关联。生理、心理性失眠主要指的是单纯的焦虑烦恼、兴奋不安以及思虑过度等因素导致的精神性失眠。在TBI康复期治疗失眠与情绪时,也应将调整情绪置于首位[12]。尽量给患者提供机会以疏泄焦虑情绪,从而减轻痛苦并恢复患者的正常睡眠。本文结果显示,治疗后研究组SAS、SDS评分均优于对照组。所以,TBI康复期短期失眠者,能够通过实施心理治疗,使紧张因素解除,个体适应增强。
综上所述,TBI康复期并发失眠患者采用TIP睡眠调控技术结合电针治疗,能够明显改善睡眠质量、减少负性情绪,具有显著性效果,应结合患者具体情况予以推广。
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