76例泪小管断裂吻合术临床分析

王 雁，王春梅，金庆新，李君炎，齐翔云

(兵器工业521医院， 陕西 西安 710065)

76例泪小管断裂吻合术临床分析

王 雁，王春梅，金庆新，李君炎，齐翔云

(兵器工业521医院， 陕西 西安 710065)

目的探讨泪小管断裂吻合术手术技巧和硬膜外导管应用。方法全部采用在手术显微镜下I期吻合，术中直视下寻找泪小管鼻侧断端，采用直接探入法，术后留置硬膜外导管3个月，评价泪道通畅情况。结论直接插入法治疗泪小管断裂效果良好，操作简便。

泪小管断裂；吻合术；硬膜外导管；直接探入法

眼睑内眦部外伤常常导致泪小管断裂，是临床上常见的眼外伤。我院自2008年8月—2016年11月共治疗眼睑裂伤伴泪小管断裂76例，均在手术显微镜下行泪小管断裂吻合术术，力求达到或接近解剖复位，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共76例(48眼)病人，其中男性62例，女性14例，右眼46例，左眼30例，下泪小管断裂72例，上泪小管断裂1例，上、下泪小管同时断裂3例，年龄在21～53岁，平均37岁。受伤原因：拳脚击伤20例；硬物致伤9例；利器伤3例；车祸21例；摔伤23例。入院时间伤后30分钟—48小时，受伤情况；断端距泪小点距离小于4mm49例，大于5mm27例，合并眼睑皮肤、睑板裂伤，无内眦韧带损伤。

1.2 方法

术前奥布卡因行术眼表面麻醉，采用2%利多卡因+ 0.75%布比卡因+玻璃酸酶术眼筛前神经，眼睑皮肤，泪囊对应皮肤处局部浸润麻醉，皮肤下注射量较少，防止水肿加重不利于寻找断端。清理伤口处异物，清洁创面，术中应用肾上腺素面片压迫止血，利于暴露术野。探查寻找泪小管鼻侧断端，根据泪小管断裂距离泪小点长度和泪阜位置，仔细寻找泪小管鼻侧断端，显微镜下可见淡粉色喇叭口样断端，用7号泪道探针探入泪小管，注水后确认鼻泪道通畅，探通片刻拔除泪道探针，再将带有钢丝硬膜外麻醉聚乙烯管直接插入鼻侧断端，抽掉钢丝，将硬膜外麻醉聚乙烯管插入鼻泪道约3～6 cm，泪道探针自下泪小点探入，逆行将硬膜外麻醉管从泪小点处拉出，外侧预留长度约3厘米，6～0可吸收线间断缝合泪小管断端上壁、下壁，泪小管周围组织，眼睑皮肤及皮下组织对位缝合，硬膜外麻醉管远端固定于睑缘皮肤处2针，术后加压包扎，抗炎对症治疗。术后5～7天拆除伤后缝线，不拆除硬膜外麻醉管固定缝线，术后3个月拔除硬膜外麻醉管。

2 结果

手术顺利，76例泪小管断裂吻合术均在手术显微镜下吻合成功，手术时间30分钟～2小时，术后随访发现下泪小管豁口2例，无溢泪症状，冲洗通畅，眼睑外翻泪小点未复位2例，溢泪，二次行睑外翻矫正手术，伤口愈合延时1例，再次行缝合手术，术后外观及功能恢复非常满意。泪小点扩大3例，虹吸作用减弱，轻度溢泪。其余均治愈。

3 讨论

泪小管吻合是治疗泪小管断裂有效方法。手术难点有：(1)寻找泪小管鼻侧断端；(2)力求解剖复位；(3)泪小管留置管选择和安置方式[1]；(4)留置管拔管时间。

在显微镜下寻找到泪小管鼻侧断端，首先确定断端距离泪小管距离，做出大致判断，最重要是找到泪阜位置[2]，因为泪小管沿上、下睑缘平行走形分别在泪阜上下侧向内后方转向，断端大多数位于泪阜附近，泪小管断端有其特征性表现略发白，喇叭口状，内壁光滑，直径较泪小点大2、3倍[3]，我院接诊泪小管断裂患者100%找到鼻侧断端。手术需要一定耐心，不可撕拉伤口组织，术中尽量在皮肤及皮下组织少注射麻醉药物，防止组织水肿影响术野，术中应用肾上腺素棉片压迫止血，勿盲目钳夹止血导致解剖结构辨别不清。

寻找到断端放置支撑管后力求解剖复位，管壁周围缝合，内眦部结膜缝合应该对位缝合，眼睑皮肤破损较大时应采取“Z”皮瓣修复，减少术后牵拉，眼睑外翻发生，在较深部位，不易拆线部位，尽量使用可吸收缝线。

应用硬膜外麻醉管作为支撑管优点已被公认[4]，硬度适中，有一定韧性，符合泪道生理弯曲，易于操作，管壁光滑，无毒副刺激性[5]，术中可顺利插入鼻腔，缩短手术时间，但硬膜外麻醉管留置3月，期间由于外露管壁不易清洁，分泌物附着，管壁发硬，易翘起，眼睑表皮新陈代谢，固定缝线脱落，患者洗脸，洗发不慎拔除均易发生，甚至出现下泪小管豁开，泪小点扩大，硅胶管柔软，对组织刺激性小，易固定，不易发生下泪小管豁开，泪小点扩大等并发症，但由于过于柔软，不利于手术操作，浸润泪小管时易出现拥堆，无法顺利进入。在泪小管留置管选择和安置方式根据经验和习惯，固定硬膜外麻醉管外露部分尽量接近睑缘，缝合脱落即使再次缝合，嘱托患者注意管壁清洁，可以采用双路泪道插管，稳定性较好保持上下泪小点正常解剖位置。关于拔管时间我们认为3个月最佳[6]，3个月瘢痕趋于稳定，个别损伤严重患者可延长至6个月。

眼睑裂伤伴泪小管断裂是眼外伤常见病[7]，近年来随着生活节奏加快有增加趋势，多发生于青壮年，如不及时吻合影响排泪功能，造成终身溢泪，影响美观和以后进行内眼手术，泪小管吻合是治疗泪小管断裂的有效方法，治疗效果直接关系病人生活质量，应及时采取正确有效治疗。

[1] Reifler D M.Management of canalicular laceration.Surv Ophthmol，1999，36：113-132.

[2] 李开明，徐曼华，张熙伯，等.泪阜在下泪小管吻合中定位意义.中国实用眼科杂志[J]，2013，31(10)：1333-1334.

[3] 李美玉，王宁利.眼解剖与临床[M]，北京：北京大学医学出版社，2003：91-92.

[4] 张瑞雪，谷树严，徐锦春.泪小管断裂的修复与疗效观察[J].实用眼科杂志，1990，8：223.

[5] 李柱南，等泪小管修复术50例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，1997，2：123.

[6] Pan XJ，Mao A，Zhao GQ，et al.Clinical effects of three types of silicone intubations in repairing lacerations of canaliculus[J].Chin J Traumatol，2009，12(3)：173-176.

[7] 于 波.改良泪道冲洗针在泪小管断裂吻合术中的作用[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24(3)：347-348.

本文编辑：贺 攀

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ISSN.2095-8242.2017.12.2353.01