经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血13例临床分析

李 玉

(濉溪县医院，安徽 淮北 235000)

经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血13例临床分析

李 玉

(濉溪县医院，安徽 淮北 235000)

经皮冠状动脉介入治疗术后上消化道出血13例患者，均为冠状动脉支架植入术后，内镜下止血治疗均取得成功。采取内镜止血是治疗PCI术后上消化道出血患者的首选治疗方法，具有迅速、方便、显效、安全等优点。

经皮冠状动脉介入治疗术；上消化道出血；急诊内镜下止血

近20多年来，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架置入术为主的冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)迅速发展，日益成为冠心病治疗最普遍的手段。PCI术后通常要应用阿司匹林和氯吡格雷进行抗凝治疗。上消化道出血是PCI术后最常见的并发症之一，甚至造成严重不良后果。止血治疗这类患者，既要迅速止血，又要防止支架内血栓的形成。近几年，应用急诊内镜止血法治疗PCI术后上消化道出血患者，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2015年4月间，入选PCI术后上消化道出血13例患者，均为冠状动脉支架植入术后。其中男10例，女3例。年龄39-81岁(平均64.07岁)。13例患者在PCI术后均服用肠溶阿司匹林75mg/d(或100mg/d)与鲁比格雷75mg/d。出血发生于PCI术后7-206天。13例患者均为非静脉曲张性上消化道出血，其中胃溃疡并渗血6例，胃溃疡并涌血2例，胃粘膜糜烂伴渗血2例，十二指肠球部溃疡伴渗血3例。

1.2 上消化道出血诊断的确立

根据患者出现呕血、黑便症状及头晕，面色苍白、心率增快，血压下降等周围循环衰竭的临床表现，以及呕吐物或粪便隐血实验阳性，血红蛋白、红细胞计数、红细胞比率下降的实验证据，基本可以做出上消化道出血的诊断。

1.3 内镜检查及止血治疗的时机和适应症

PCI术后患者在有活动性出血时要及时采取内镜干预。内镜一般在24小时内进行。对于大出血，生命体征不稳定的患者，应在内科积极治疗，待生命体征平稳后进行内镜治疗。一般认为内镜下活动性出血的患者为内镜治疗的适应症。

1.4 术前准备

按照急诊内镜检查及止血常规做好准备；评估出血量，一般情况差，血流动力学改变者，首先进行补充血容量，纠正休克并给予生命体征监护，待病情稳定后进行内镜检查；心内科医生会诊，查心肌酶谱、心电图，评估心功能分级，有心力衰竭患者要积极治疗，待心功能2-3级时，进行内镜诊疗；备好急救药品，预防可能发生的心脏意外及其他并发症。

1.5 内镜治疗方法

常规内镜检查前处理，口服胃镜胶，留置静脉通道，给予吸氧、心电监护。常规进镜检查，吸出胃内液体，充分暴露视野。迅速观察，明确病变部位，判断出血情况。采取得当的止血方法。如为溃疡渗血或糜烂渗血，量小时应用喷洒药物止血法(喷洒冰肾盐水或凝血酶)、微波止血法、氩气刀(APC)止血法、注射止血法(1:10000肾上腺素)。出血量大时，采用两种止血法联合止血；如溃疡涌血或溃疡血管裸露出血，采用注射止血法联合金属夹夹闭止血。止血后要求病变部位无新鲜血渗出方可结束治疗。

2 结果

13例患者内镜诊断，胃角溃疡并渗血2例，胃窦溃疡并渗血4例，胃角溃疡并涌血2例，胃粘膜糜烂伴渗血2例，十二指肠球部溃疡伴渗血3例。13例患者内镜止血均获得成功。止血技术方法采用：药物喷洒止血1例，药物喷洒止血联合微波止血1例，注射止血联合氩气刀止血10例，注射止血联合金属夹止血1例。13例患者术后均未发生心血管事件。

3 讨论

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病最有效的治疗方法之一。PCI术前、术中、术后必须使用多种抗血小板、抗凝药物。尤其是置入药物洗脱支架后，需要长期双抗或三联抗血小板药物治疗。PCI术长期应用阿司匹林和鲁吡格雷是引起上消化道出血最常见的并发症。文献报道发生率为0.65%-2.3%。[1]国内外学者对此类患者的治疗进行了一些摸索，但没有明确的治疗指南。[2]

PCI术后上消化道出血的治疗面临两个问题，一是治疗消化道出血；二是预防支架内血栓的形成。因此，出现用药治疗上的矛盾，一旦处理不当，均可导致患者死亡。[3]如何在两者之间找到一个平衡点是临床医生面临的难题。因此，急诊内镜下止血成为治疗的首先。其优点为，迅速止血，成功率高、安全性好，疗效满意，又可以尽早的恢复抗血小板治疗，预防心血管事件的发生。[4]

对于PCI术后并消化道出血这一类特殊患者。通过内镜下止血治疗，临床体会如下：

(1)全面了解患者PCI术前、术中、术后的病史及用药情况，做18导联心电图，检查心肌酶谱，请心内科医生会诊，评估心脏功能。如有心力衰竭、心律失常等，应及时治疗。必要时邀请心内科医生协同完成内镜下治疗。(2)询问有无肝硬化病史，静脉曲张性上消化道出血不入选急诊内镜下止血治疗。(3)积极术前准备，按急诊内镜诊疗常规做好术前准备。病情严重，一般情况差或有血流动力学改变者。首先进行补充血容量等支持治疗。纠正休克并给予监护，维持血压，待病情稳定后尽快进行内镜治疗。急性大出血至严重贫血，要纠正血红蛋白不低于70g/L.后再进行内镜治疗。备好抢救药品，以防可能发生的心脏意外，窒息等并发症。对于胃内积血较多的患者要术前洗胃，确保内镜检查视野清晰。(4)内镜止血方法较多可归纳为4类：局部药物喷洒止血、局部注射止血、热凝固止血和金属夹止血。喷洒止血法操作简单、方便、适宜在各层次的医院开展适用于渗血，尤其是弥漫性渗血者，对涌血或喷血一般无效。局部注射止血是目前应用最为广泛的止血方法，适用于喷血、涌血或血管显露，可以使95%的出血达到及时止血。热凝固止血法包括电凝、微波、射频、氩气刀等止血法。其中，氩气刀目前应用较广泛，对于点状出血或大面积出血均适宜。金属钛夹止血法对小动脉出血治疗效果优于其他方法。内镜下联合止血法优于单一的内镜止血治疗。因此，内镜下联合止血治疗已经成为消化道出血治疗的标准方法。(5)要求内镜医生技术操作熟练，诊疗时间不宜过长。(6)注意术后观察24小时不出血，恢复抗血小板治疗(亦即在出血停止后24小时即可恢复双联抗血小板治疗)，避免发生严重不良心血管事件。

综上所述，对于PCI术后消化道出血患者，急诊内镜止血可以迅速止血，成功率高又可以尽快恢复抗血小板治疗，大大减低了心血管疾病意外的发生。因此，可以作为首选治疗方法，值得临床推广。

[1] 吕农华，洪军波，汪安江.急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗[J].中国实用内科杂志，2010，30(7):668-669.

[2] 张宁，赵志峰，麻树人，等.内镜治疗心血管术后上消化道出血临床研究[J].中国实用内科杂志，2010，30(11):1021-1022.

[3] 赵昕，王守力，韩雅玲.经皮冠状动脉介入治疗并发消化道出血的抗凝策略[J].中国实用内科杂志，2010，30(7):601-602.

[4] 张步春，徐亚伟.心血管介入治疗后血栓的防治[J].中国实用内科杂志，2010，30(7):596-597.

责任编辑：仲耀黎

2016-10-05

李玉(1982—),男，安徽淮北人，濉溪县医院内一科主治医师，研究方向：消化疾病和内分泌疾病治疗。

R573.2

A

1671-8275(2017)01-0143-02