环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折临床效果分析

赵军舰,张立明,孙丽娜,张文缓,李勇,程小宾,关鹏飞,宋立新

环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折临床效果分析

赵军舰,张立明,孙丽娜,张文缓,李勇,程小宾,关鹏飞,宋立新

目的 观察环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折的临床效果。方法 对采用环抱式接骨板内固定治疗的多发性肋骨骨折69例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组手术时间50～180 min；术中出血量30～200 ml；术后胸痛明显得到缓解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢复，呼吸困难也明显改善；按照Johner Wruhs标准对胸部功能进行评定，优51例，良16例,可2例，优良率97.1%。8例术后切口有红肿，术后9 d拆线后红肿消退；1例术后发生切口感染，给予相应治疗切口愈合。所有患者均得到随访，术后随访时间7～22(10.6±1.2)个月，骨折愈合时间12～23(16±0.5)周。结论 环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折手术操作简单、损伤小、固定可靠，且患者呼吸功能恢复快，并发症少。

肋骨骨折；内固定；环抱式接骨板

胸部损伤时伴肋骨骨折最常见，约占胸廓骨折的90%，尤其是多发性肋骨骨折伴血气胸、连伽胸，严重影响患者呼吸功能[1]。目前临床上治疗肋骨骨折的方法有多种，选择一种操作简单、固定可靠及愈合理想的手术方式成为多发性肋骨骨折的研究方向之一。2013年3月—2015年6月武警河北总队医院唐山分院外科采用环抱式接骨板治疗符合本研究纳入及排除标准的多发性肋骨骨折69例，效果满意，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组69例，男45例，女24例；年龄18～65岁，平均29.5岁。伤后至就诊时间0.5 h～5 d，平均2 d；伤后至手术时间1～10 d，平均3 d。致伤原因：交通事故伤33例，高处坠落伤18例，压砸伤15例，挤压伤2例，暴力击打伤1例。骨折部位：左侧35例，右侧32例，双侧2例。69例肋骨骨折数3～6根，发生部位为第5～10肋。合并损伤：气胸11例，血胸15例，血气胸23例，反常呼吸21例，肺挫伤6例，皮下气肿3例，胸腰椎骨折11例，四肢骨折28例，锁骨骨折2例，肩胛骨骨折3例，骨盆骨折1例，腹部脏器损伤3例，颅脑损伤5例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合多发性肋骨骨折(2根以上肋骨骨折)诊断标准；②年龄>18岁，性别不限；③均为24 h以内新鲜闭合损伤；④均采用环抱式接骨板内固定术式进行治疗；⑤患者及其家属均知情同意。排除标准：①轻微外伤造成肋骨病理性骨折者；②严重复合伤危及生命者；③病例资料不完整者；④合并无法控制内分泌、心血管及精神疾病者；⑤伴营养不良及代谢障碍性疾病者；⑤主动要求退出者。

1.3 诊断及功能评分 临床根据胸部创伤史，伴局部畸形、疼痛及呼吸功能受限，结合胸部X线检查提示肋骨骨折数≥2根，即可做出多发性肋骨骨折诊断，但为了准确掌握骨折位置、畸形程度、血气胸量及肺挫伤情况，便于制定下一步治疗方案，需要行胸部CT及三维重建。胸部功能评定按照Johner-Wruhs标准[2]进行。

1.4 术前准备 除危急患者外尽量选择择期手术，经X线检查确诊血气胸，并造成呼吸困难患者必须先行胸腔闭式引流，建立静脉通道，确保患者生命体征平稳，然后受伤部位再行进一步检查，并合理制定治疗计划；术前胸部CT检查诊断有血气胸、肺挫伤，是否要进行开胸探查，要结合胸腔闭式引流出血量及时间，如果每小时引流出100 ml血液，持续5 h，即刻考虑急诊开胸探查止血，其他多发性肋骨骨折患者在手术时可以不进胸，直接进行内固定；对于其他合并损伤、骨折患者治疗要根据病情轻重缓急以及手术部位、麻醉等各方面综合考虑制定出科学合理治疗方案。

1.5 手术方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者体位可根据骨折位置选择，以利于手术暴露和操作为原则。双侧肋骨骨折可采用分期手术方法，先处理严重一侧骨折，7 d后再处理另一侧骨折。一般采取健侧卧位，患侧上肢抬高固定于手架上，用C型臂在骨折处定位并做标记，常规无菌消毒铺单，因都是2根以上肋骨骨折，采用以决定手术的肋骨为中心延腋前线做“S”形切口，切开皮肤、皮下，顺肌肉纹理方向钝性分离，在肌层下方肋骨表面肋间肌进行有限剥离暴露骨折端，骨膜不做剥离，对骨折端嵌塞的软组织及碎骨给予清理，大骨块予以保留在复位时放回原处；用复位钳牵引骨折两端并解剖复位，根据肋骨的宽度、骨折线的长度选择大小合适的环抱式接骨板，在放置接骨板前要根据肋骨的弧度提前预弯，环抱式接骨板放置在骨折相应位置贴敷好，将4对环抱爪用配套的施压钳收紧固定在肋骨上，将肋骨骨折稳定的固定成一体，其余肋骨骨折也用同样方法。在所有内固定结束后，手术区域内倒入少量0.9%氯化钠注射液，检查有否在复位固定过程中造成胸膜破裂引起的气胸，如果出现马上给予胸膜修补并继续胸腔闭式引流；关闭前还要仔细查看胸壁及切口出血情况，避免因肋间动脉出血再次手术；伤口内一般不放置引流，逐层关闭伤口。

1.6 术后处理 术后视患者病情给予抗感染、补液、吸氧、雾化吸入及祛痰、稀释痰液等对症处理，并鼓励患者咳嗽、早期下床活动。

2 结果

本组手术时间50～180 min；术中出血量30～200 ml；术后胸痛明显得到缓解，反常呼吸消失，胸廓畸形得到恢复，呼吸困难也明显改善；术后按照Johner Wruhs标准[2]对胸部功能进行评定，优51例，良16例,可2例，优良率97.1%。8例术后切口有红肿，考虑缝线反应，术后9 d拆线后红肿消退；1例术后发生切口感染，多次换药，并给予头孢曲松静脉滴注14 d，切口愈合。所有患者均得到随访，术后随访时间7～22(10.6±1.2)个月，骨折愈合时间12～23(16±0.5)周。

3 讨论

胸部损伤无论是闭合性损伤，还是开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%，其中>3根相邻肋骨同时有≥2处骨折称为多根多处肋骨骨折，患者因胸壁不稳定、形成浮动胸壁，可导致严重的呼吸、循环功能障碍称之为连伽胸，连伽胸的发生率在胸壁钝击伤中占10%～15%，总病死率为16%～20%[3]，临床上治疗较为困难。肋骨骨折的疼痛在呼吸、咳嗽时加剧，使用胸壁基本固定，费时长、护理工作烦琐，尤其是老年体弱伴肺部慢性疾患者，可引起肺部严重并发症，疼痛且长期卧床患者增加了坠积性肺炎和静脉血栓的发生率[4]。肋骨骨折传统处理方法主要有镇痛、加压包扎及牵引固定等，保守治疗的优点是操作简单、避免了手术创伤和风险，但近年来非内固定疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难和呼吸道并发症等弊端已日益引起广大学者关注[5]。

多发性肋骨骨折患者选择恰当的手术内固定方法，一方面可以减少手术给患者带来二次创伤，另一方面可减少患者经济负担。其治疗原则是止痛、固定及预防并发症。近年来随着手术固定技术与内固定材料的发展，对于多根多处肋骨骨折，尤其对伴有胸壁塌陷、畸形的患者多主张积极手术治疗[1，6]。通过对肋骨骨折的固定，可有效恢复胸廓完整性，消除反常呼吸，促进肺组织复张，改善肺通气，降低肺部并发症发生率，缩短住院时间及骨折愈合时间；同时支撑起胸廓，改善胸廓外观，起到美观、整形作用[7-8]。过去传统保守治疗多采用胶布或胸带固定、布巾钳重力牵引，治疗过程中肋骨骨折局部疼痛改善不明显，护理及活动不方便，且住院时间长、并发症多。近几年，随着人们生活水平的提高，肋骨骨折患者对美观、疼痛程度及功能改善等方面的要求提高，故多采用开放手术治疗。肋骨骨折早期用克氏针、钢丝固定手术损伤大，固定不牢固，易松脱、旋转，治疗效果不理想[9]。目前肋骨内固定材料很多，包括合成树脂可吸收肋骨钉、可吸收髓内钉、1/3管型钛板、镍钛记忆合金环抱式接骨板等，但前二者具有价格昂贵、手术操作复杂及骨折容易移位等缺点[10]。镍钛记忆合金环抱式接骨板使用前需要用0～5℃ 0.9%氯化钠注射液浸泡5 min，在冰水均匀撑开环抱臂后才能固定肋骨，骨折愈合后取内固定物时冰0.9%氯化钠注射液不能充分浸泡到环抱臂，所以固定、取出操作都较为麻烦。本研究采用环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折，操作中微创有限剥离，解剖对位后环抱式接骨板4对环抱爪直接施压固定在肋骨上，操作简单、方便，易于掌握。本组术后按照Johner Wruhs标准[2]对胸部功能进行评定，优51例，良16例,可2例，优良率97.1%；术后骨折愈合时间12～23(16.0±0.5)周。

采用环抱式接骨板内固定治疗多发性肋骨骨折具有以下优势：①在直视下手术骨折可达到解剖对位，且稳定可靠，疼痛缓解快，胸廓呼吸运动不受影响，能提早下地活动，减轻患者痛苦。②患者能早期恢复咳嗽、咳痰功能，有效排出肺内分泌物，防止肺不张及肺部感染，缩短住院时间。③纯钛接骨板具有良好组织相容性，耐腐蚀、无毒性，是一种理想的内固定材料[11]。④有限微创手术骨膜剥离少，骨皮质及骨膜血运得到有效保护，从而促进了骨折愈合。⑤采用环抱式接骨技术，接骨板不需要钻孔，对骨骼损伤小，且环抱爪对骨的局部都是点状接触，对骨质血运影响小。⑥环抱式接骨板的安装、取出操作程序都很简单、方便，手术时间短，技术易掌握。

另外，需注意的是，内固定手术本身也是1次创伤，多发性肋骨骨折内固定术前必须充分考虑到合并伤及并发症，在积极治疗同时严密观察患者病情，待患者病情稳定后再处理肋骨骨折，不能单纯为了手术而手术。高位肋骨骨折、肩胛骨遮挡处肋骨骨折、肋软骨及肋关节等处骨折列为内固定手术的相对禁忌证[12-13]。多发性肋骨骨折内固定手术不需要对每根断裂肋骨都行内固定，对破坏和影响肺部功能和胸廓稳定性的肋骨予以固定是手术治疗的主要目的。王斌[14]观察镍钛记忆合金环抱式接骨板治疗多发性肋骨骨折的效果，发现术后影像学检查显示个别肋骨对位不佳及移位﹤3 mm对患者无明显影响。多发性肋骨骨折患者大多错位、重叠明显，且骨质较薄、骨折端尖锐，很容易刺破胸膜壁，造成血气胸，故在分离骨膜时要小心剥离，避免损伤胸膜；另外，必须备好胸腔闭式引流装置，以防万一[15-18]。

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063004 河北 唐山，武警河北总队医院唐山分院外科(赵军舰、孙丽娜、张文缓、李勇、程小宾)；050081 石家庄，武警河北总队医院骨外科(张立明)；063000 河北 唐山，唐山市第二医院创伤五科(关鹏飞);063000 河北 唐山，解放军255医院胸外科(宋立新)

张立明，电话：13582049527

R683.1

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1002-3429(2017)02-0072-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.022

2016-09-08 修回时间：2016-10-08)