腹膜透析相关性腹膜炎的防治探讨

侯佳兴

（广西桂平市人民医院肾内科，广西 贵港 537200）

腹膜透析相关性腹膜炎的防治探讨

侯佳兴

（广西桂平市人民医院肾内科，广西 贵港 537200）

腹膜透析有关腹膜炎属于腹膜透析较为常见的一种并发症，需早期给予相应治疗预防，早期快速诊断并给予合理抗生素进行治疗，可一定程度上控制病情。循证医学寻找最新、最佳的科学证据，并将其应用到临床实践中，对患者作出正确的诊治策略。临床肾科医生在确定治疗决策上，需依据最新研究进展和治疗指南，并联合其临床特征，进而确保治疗效果最佳。

防治；腹膜炎；腹膜透析

腹膜透析英文名称为peritoneal dialysis，可简称为PD[1-2]，属于终末期肾脏疾病的肾脏代替治疗方法之一，腹膜透析相关性腹膜炎可造成硬化包裹型腹膜炎及超滤失败，让腹膜透析患者被动退出治疗，严重者可能会对其生命造成威胁。腹膜透析相关性腹膜炎诱发因素较多，其治疗方式各存在差异，其疗效结果也报道有所差异。腹膜透析相关性腹膜炎疾病接受正确、及时、有效的诊治，对保护腹膜有重要作用[3]。循证医学的概念为：在临床最佳研究证据上建立个医疗策略，均需重视各医护人员个人工作经验。此研究用综述方式进行研讨，意在分析腹膜透析相关性腹膜炎防治方式。具体报告如下。

1 腹膜透析相关性感染病因和分类

腹膜透析相关性并发症主要包含感染性和机械性并发症。机械性并发症指导管包裹、移位、位置不良所造成的透析液引流阻碍[4-5]，透析液渗漏等腹腔结构异常。此外，重点介绍感染性并发症，主要报告导管相关性感染和感染性腹膜炎。

1.1 腹膜炎

PD操作和腹膜炎两者间存在直接性联系，或仅和腹腔内部状况、PD管存在关系。患者存在腹痛，或发生腹膜透析液浑浊等状况，均表明具有腹膜炎，得到确诊后，对实验室检查结果仍然存在依赖性，白细胞指数＞100/mm3，中性粒细胞分类处于50%[6-7]，或采用细菌培养，以及Gram染色阳性。

1.2 隧道感染和导管出口

若导管外口存在脓性分泌物排出，则可判定其出口感染，并发导管出后附近触痛、红斑、水肿，隧道感染常常合并皮下隧道炎症，部分需接受超声检查才可得到确诊。

2 PD相关性腹膜炎的诊断

若腹膜透析液体为浑浊状，则可判定由腹膜炎，各医护人员在诊断判定疾病时需按照以下三方面：（1）患者存在腹痛症状；（2）腹膜透析液不清澈，存在浑浊状，中性粒细胞分类在50%以上，白细胞指数在100/mm3以上[8-9]；（3）腹膜透析液的Gram染色阳性或细菌培养为阳性。大部分腹膜透析患者均满足以上判定标准：采用透析液细菌检查或Gram染色可及时检查并确定出病原体，采用经验性治疗。培养细菌结果表明，阳性率低，且培养周期较长，因此，临床在判定腹膜炎疾病时，需按照以上标准进行判定。若需提升腹膜透析液Gram染色阳性率和细菌培养阳性率，可把患者接受抗生素治疗后第一代透析液进行检验。另外，患者血象增高、发热、疾病病史，以及其他感染状况也可作为判定腹膜炎疾病的一项依据。

3 治疗PD相关性腹膜炎

3.1 治疗隧道感染和导管出口感染

学者Flanigan等人有研究报道结果显示，口服利福平联合万古霉素腹内注射治疗腹膜透析相关性感染腹膜炎的临床疗效和口服复方新诺明联合万古霉素腹内注射所得到的效果基本一致。2005年国际腹膜透析学会指出[10-11]，建议积极和及时治疗导管出口处感染，特别是绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌感染，排除金黄色葡萄球菌，用口服抗生素的方式治疗隧道和导管出口感染，给药方式和腹腔注射一致。

3.2 腹膜炎的治疗

3.2.1 选择抗生素

学者Wiggins等人对PD相关性腹膜炎疾病做了回顾性研讨，共36组数据，给予抗生素治疗共30组，接受尿激酶治疗共4组，1组接受腹腔中注射免疫球蛋白，1组接受腹腔灌洗。朱琳学者在分析抗生素使用数据结果显示，头孢一代和氨基糖苷类药物在腹膜炎疾病治疗上，疗效突出[12-13]。学者Lim和Flanigan也在一个共131位患者的样本实验中，把患者分50 mg/L头孢唑啉组和25 mg/L万古霉素组，其结果表明，万古霉素药物的疗效更为突出。学者Khairullah把PD相关性腹膜炎30位患者分2组进行讨论，其结果证实患者接受万古霉素药物治疗，因其治疗费用更低，患者接受程度更高。且Meta等人在分析实验，其结果显示，PD相关性腹膜炎疾病采用万古霉素药物进行治疗，和头孢唑林药物对比，前者疗效更为突出。CARI和IPSD的治疗指南均为若发现疑似腹膜透析相关性腹膜炎患者，及时给予可覆盖革兰细菌的抗生素药物治疗，并有建议指出，依据耐药性、致病维生素等，以及“中心个体化”的理念[14-15]，也就是说各腹膜透析中心需按照病原体的敏感性来确定抗生素药物。患者接受治疗1～2天后，可得到培养细菌结果，进而依据药敏结果给予抗生素药物，发生耐喹诺酮菌的因素为治疗失败的因素之一，早期使用喹诺酮类抗生素也属于耐药均性感染的一个危险性因素。同样，出现耐万古霉素肠球菌也和广泛使用抗生素存在关系。排除抗生素之外，IPSD同时指出，治疗腹膜炎疾病，若满足以下条件则可考虑拔管：真菌性腹膜炎、复发性腹膜炎、顽固性腹膜炎，因其治疗目的为让腹膜功能得到保护，直至控制感染后，重新进行置管处理。

4 PD相关性腹膜炎的预防

4.1 选用预防性抗生素

术前患者接受预防性静脉抗生素和莫匹卡星鼻部治疗，达到预防治疗的作用。学者Strippoil等人把患者分2组，分别为安慰剂对照组、莫匹卡星组，其结果证实，莫匹卡星组患者发生隧道感染和导管出口感染，以及鼻部携带金葡菌疗率显著性降低，但在降低腹膜炎发生可能性上作用不够突出。也就是说，给予莫匹卡星药物治疗，仅仅可降低腹膜炎患者复发的隧道感染和导管出口感染率。所以，CARI和ISPF指南均指出可使用鼻内给药莫匹卡星。学者Bernardini等人用双盲、对照、随机研究对比了莫匹卡星和庆大霉素药物在导管出口部位用药的疗效，其结果表明，给予庆大霉素药物治疗的患者，其绿脓杆菌所造成的导管感染可能性，以及格兰阴性菌腹膜炎、全因死亡率均比莫匹卡星低。但此两组患者的意向治疗无明显差异。组织ISPD指出，导管出口部位给予庆大霉素药物治疗。BRA协会和CARI指南指出，导管出口局部给予莫匹卡星药物治疗，现临床暂无对照性实验证实，但目前临床已广泛使用此预防方式，且安全性均有保障。目前已有多个指南均推荐局部给予抗生素治疗，可降低金黄素葡萄糖所造成的隧道感染和导管出口感染的风险性。

有研究共讨论4组患者，术前均接受不同的抗生素进行预防性治疗，包含头孢呋辛、头孢唑林、万古霉素、肠外庆大霉素药物，其结果表明，庆大霉素和不预防性抗生素两者对比，前者可显著降低感染可能性。另将221例患者分3组，其结果表明，在预防导管感染中，给予万古霉素药物所获得的效果明显比头孢唑林优。ISPD组织在选用万古霉素药物治疗时，需综合性考虑各因素，如是否会发生耐药菌等，建议采用头孢菌素第一代药物，但现认可头孢菌素一代的研究较少。头孢菌素一代比万古霉素更优，可能进综合考虑到外古霉素的金黄色葡萄球菌及肠球菌感染可能性。2004年BRA及CARI、ISPD均指出牵涉到预防性抗生素使用治疗腹膜透析相关性腹膜炎，为降低真菌性腹膜炎疾病发生可用制霉菌素。

综上所述，有关PD相关性腹膜炎疾病，临床需加强重视疾病治疗和预防两个方面，常用标准治疗方式则为在导管出口位置用腹膜透析管和庆大霉素药物，以及从鼻中给莫匹卡星药物，以及spike系统、术前采用万古霉素药物，降低隧道感染、导管出口感染、腹膜炎等症状发生可能性。若一旦发生疑似腹膜炎类疾病，及时给予相应抗生素药物治疗。但在治疗上，临床需研讨疗效更为突出的防治措施，以造福更多患者。

[1] 章 俊,王 悦,梁秀洁,等.复发和再发性腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素及致病菌特征[J].广东医学,2016,37(4):602-605.

[2] 官继超,龚淑文,汪艳艳,等.肠源性腹膜透析相关性腹膜炎临床特点及危险因素分析[J].中国全科医学,2016,19(15):1781-1785.

[3] 金珍木,李素蘋,朱小春,等.腹膜透析相关性腹膜炎的临床特点分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(6):1435-1437.

[4] 燕雯雯,沈继录,李晓峰,等.多重实时PCR检测腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的应用分析[J].安徽医科大学学报,2016,51(5):712-716,717.

[5] 王婵媛,吴永贵,齐向明,等.PCR和传统培养法检测腹膜透析相关性腹膜炎致病菌的对比分析[J].中华肾脏病杂志,2015,31(12):898-904.

[6] 刘小菁,岳凌菊,刘永泉,等.单中心腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析[J].中国血液净化,2017,16(4):251-254.

[7] 王 静,吕 晶,李文冬,等.腹膜透析相关性腹膜炎病原菌及其危险因素[J].中国感染控制杂志,2016,15(10):739-743.

[8] Horiuchi,M.,Moriyama,S.,Takahata,Y. et al.Effects of peritoneal dialysis on pharmacotherapy: A deductive pharmacokineticmodel approach to predict drug concentration profiles in plasma and peritoneal fluid[J].Drug metabolism and pharmacokineti cs,2014,29(2):154-161.

[9] 袁 铮,许 戎,董 捷,等.不同经验抗菌方案治疗腹膜透析相关性腹膜炎的疗效比较[J].中华肾脏病杂志,2014,30(1):6-10.

[10] 王增四,张燕敏,熊 飞,等.不同年龄腹膜透析患者腹膜炎病原菌及预后特征[J].中华肾脏病杂志,2015,31(4):241-245.

[11] 葛国军,朱伯成,吴婷婷,等.腹膜透析相关性丝状真菌腹膜炎拔管后重置1例并文献复习[J].临床肾脏病杂志,2017,17(1):41-44.

[13] 杨志凯,周正飞,董 捷,等.伴外科并发症的腹膜透析腹膜炎11例及文献复习[J].中国血液净化,2017,16(4):255-257.

[14] 万 力,何川鄂,杨 林,等.腹膜透析相关性腹膜炎的致病原因及影响因素分析[J].海南医学,2015,26(21):3195-3197.

[15] 赵洪静,张 炜,吴永贵,等.鲍曼不动杆菌腹膜透析相关性腹膜炎临床病例分析[J].安徽医科大学学报,2014,49(8):1179-1181.

R656

A

ISSN.2095-8242.2017.48.9484.02

本文编辑：吴 卫