自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位疗效分析

刘俊

(常州市金坛区人民医院，江苏 常州 213200)

自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位疗效分析

刘俊

(常州市金坛区人民医院，江苏 常州 213200)

目的 分析关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的疗效。方法 对2012—2015年期间我院收治的36例复发性髌骨脱位患者进行关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗。手术前后及随访期内定期行CT检查，记录髌骨外移率、髌骨倾斜角及髌股合适角，并做好Tegner、Kujala、Lysholm评分。结果 36例患者随访时间1～3年，平均1.5年。患者术前髌骨外移率、髌骨倾斜角及髌股适合角分别为(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°，末次随访时为(8.92±1.67)%、(7.98±1.33)°、(12.07±1.73)°，改善明显(P<0.05)；Tegner、Kujala、Lysholm术前评分分别为(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分，末次随访时为(5.33±1.02)分、(90.18±3.01)分、(92.53±2.81)分，有显著提高(P<0.05)。结论 关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带可有效恢复关节解剖结构，改善膝关节功能。

髌骨脱位；内侧髌股韧带；关节镜

髌骨脱位是指患者在屈膝时出现髌骨滑脱，而伸膝时可自动回复到原有位置。本病分为先天性髌骨脱位和复发性髌骨脱位，两者膝关节处均可伴有解剖学结构和功能异常，其中复发性髌骨脱位多由运动、外伤造成，并常常出现内侧髌股韧带受损，导致患者接受手术[1]。本研究对2012年—2015年我科收治的36例复发性髌骨脱位患者进行关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗，并根据情况联合运用胫骨结节内移垫高截骨和外侧韧带松解术，取得了满意的结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例髌骨脱位患者，进行关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗，其中男6例，女30例；年龄16～35岁，平均年龄(23.20±6.07)岁；髌骨脱位2～4次，均发生在右膝。患者多出现膝关节肿胀、疼痛或膝关节不稳。所有患者髌骨内侧缘压痛阳性，恐惧实验阳性。纳入标准：a)患者身体已过生长发育高峰期；b)非初次髌骨脱位；c)髌骨倾斜试验阳性；d)胫骨结节偏离滑车沟20 mm以上。排除标准：a)下肢力线不正：髂前上棘至踝关节连线未过髌骨中点；b)合并全身韧带松弛症；c)膝关节半月板及双侧副韧带、前后十字韧带受损者；d)急性或习惯性髌骨脱位；e)股四头肌功能严重降低者：迈步相需借外力帮助伸展膝关节[2]。此外，术前还对所有患者进行影像学检查和膝关节功能评分，CT评定髌骨外移率、髌骨倾斜角及髌股合适角为(49.13±2.37)%、(12.31±2.83)°、(35.86±5.01)°；对膝关节伸直位和屈曲30°时分别摄片，评价观察膝关节解剖结构和稳定性的变化；Tegner、Kujala、Lysholm评分，结果分别为(3.36±0.87)分、(56.91±3.07)分、(57.23±2.83)分。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 使患者平卧，根据其实际身体情况和药物耐受情况，选择使用腰硬联合麻醉或全麻。

1.2.2 松解外侧髌骨韧带 选用常规路径入镜，取出碎骨使视野清晰后，观察膝关节活动度及髌骨外偏情况，通过粗测髌骨内移活动度来评价外侧支持带挛缩情况，并评估外侧韧带需松解的程度。操作刀分离关节囊和肌腱组织后，使用射频刀头谨慎松解外侧支持带，松解范围近至股骨外侧肌，远至髌骨下两横指处。松解过程中应注意尝试内推和外翻髌骨，若内推可移动1.5 cm，外翻可达到45°，说明松解合适。及时观察髌骨活动度及其半脱位情况是否改善，防止矫枉过正或松解不完全。术中还应特别注意止血，保持视野清晰，防止损伤关节囊[3]，以利手术快速进行。

1.2.3 胫骨结节内移垫高截骨 术前检查胫骨结节与股骨滑车间距大于2 cm的患者需行胫骨结节内移垫高截骨。暴露胫骨结节后，规划截骨范围。沿胫骨纵轴标记，使截骨平面内侧与矢状面呈45°、外侧与矢状面呈90°夹角，从髌韧带上缘开始向远端截骨5 cm左右，内推胫骨，使用螺钉固定C型臂后摄片(见图1)。

1.2.4 重建内侧髌股韧带 a)于胫骨鹅足部取切口暴露半腱肌肌腱，使用取腱器取出约6 cm长的半腱肌肌腱，处理其游离端后对肌腱加以修理，需保留的直径大小以后续股骨隧道的情况而定；b)于股骨内上髁顶点之后、略靠近内收肌结节之处使用钻头钻取股骨隧道，钻取方向由内而外，隧道直径即钻头大小控制在5 mm左右；c)相关报道[2]中的研究方法，使用2枚5 mm螺钉锚定半腱肌肌腱一端于髌骨内侧，将其另一端从内侧支持韧带后的间隙拉出，引导进入股骨隧道；d)屈伸患膝，将髌骨轨迹和关节对合情况与术前进行对比(见图2)。调整半腱肌肌腱张力后将其固定于股骨隧道内口(见图3)。

1.3 术后处理

1.3.1 康复指导 观察患者意识状态和精神体力情况，术后当天即鼓励其积极进行直腿抬高，锻炼股四头肌和髋、踝关节。接受胫骨结节内移垫高截骨术的患者应行长腿石膏固定1个月，此后用膝关节固型支具继续保护半个月。鼓励患者在术后1个月内使膝关节屈曲程度达到90°，并逐渐负重行走，术后3个月恢复常规体育活动并注意避免再次受伤。

1.3.2 关节功能评价 术后对患者行影像学和问卷评分调查，随访记录所有患者的髌骨外移率、髌骨倾斜角和髌股合适角情况，以及Tegner、Kujala、Lysholm评分。

图1 胫骨结节内移垫高截骨术后正侧位X线片

图2 手术前关节错位明显，术后对合良好

图3 关节镜下见半腱肌肌腱固定于股骨隧道内

2 结 果

36例患者均接受自体肌腱重建，20例接受胫骨结节内移垫高截骨，10例接受外侧韧带松解术。所有患者均获有效随访，随访时间1～3年，平均1.5年，术后2个月患者均能正常活动，活动无恐惧感。

2.1 患者髌骨相关影像学情况 患者术后髌骨外移率、倾斜角及髌股合适角均有改善，且改善明显(P<0.05)，见表1。

2.2 关节功能评分情况 患者Tegner、Kujala、Lysholm评分均有提高，且提高明显(P<0.05)，见表2。

表1 患者手术前后髌骨影像情况对比(±s)

表2 患者手术前后关节功能评分情况(±s，分)

3 讨 论

复发性髌骨脱位的处理已从过去一直沿用的保守疗法转变为积极手术应对。目前临床上针对不同损伤机理提出了不同思路的修复手术，主要包括外侧韧带松解术、胫骨结节内移垫高截骨术、重建内侧髌股韧带术等。各种手术治疗方法有其特有的应用指证，相关研究也越来越深入，应用范围呈现逐渐扩大的趋势。然而如何正确把握手术指证，值得我们研究和深思。

外侧韧带松解术主要用于外侧韧带发生挛缩、瘢痕化而过度向外牵拉髌骨，引起髌骨倾斜甚至是脱位，关节对位紊乱而不能正常发挥功能的情况[4]。术中多采用射频等离子刀进行操作，具有出血少、操作快、效果好等特点，在临床上使用得越来越广泛。但是此前有学者研究称若术中松解过度或行不必要松解，患者在术后可能会因髌骨外侧张力的改变导致关节对合更加紊乱，若股四头肌受损则会使膝关节活动更加困难，出现伸膝无力，甚至导致继发损伤。因此目前临床上一些专家学者仍然主张对于此类手术的应用保持严格控制状态，将应用指证限定为髌骨内移活动度小于1°的患者，保证手术效果[5]。从目前国内外的研究情况来看，此类手术的成功率可达到70%，而与其他手术联合使用可提升至96%左右[6]。

胫骨结节内移垫高截骨术是在以往应用的胫骨结节内移术的基础上发展而来，一方面通过改变髌骨接触面，使关节接触更为可靠，髌股关节对合更加可靠。另一方面通过垫高胫骨结节，使关节接触面向上转移，缓解髌股关节的压力，并且缓解原有磨损造成的酸胀、疼痛等不适[2]。具体应用时应注意控制结节内移的程度，避免出现关节压力紊乱，引起不必要的继发损伤。

自从20世纪90年代发现内侧髌股韧带在髌股关节中重要的作用及其与髌骨脱位治疗之间密不可分的关系之后，后继的学者们逐渐提出重建内侧髌股韧带治疗并应用于临床。目前在手术应用指证、重建材料的选择、固定位置和方法的应用、重建韧带的张力调整等方面已取得了巨大的进步，使治疗方案更加科学，成为髌骨脱位首选的治疗方式[3]。在重建材料方面，临床上多应用患者自体的半腱肌肌腱，有着避免排斥、经久耐用的特点；在固定方法选择中，学者发现基于内侧髌股韧带的三角形结构，行髌骨侧双束重建可最大程度地模仿原有的内侧髌股韧带，取得良好效果[7-8]，固定方式则可按需选择隧道、锚定、缝合、“三明治”固定等多种方法[9]；在重建韧带的张力控制研究中，从过去刻板地要求在60°屈膝位调整变化到现在依据大量循证医学结果而制定的20°～60°屈膝范围，使治疗更加灵活有效。

本次研究我们采用关节镜进行手术，实现了视野直观清晰、操作简便高效、手术精细可控、术后恢复较快等特点[10]。临床上我们综合采用三种手术，为患者提供了高效的治疗，手术前后患者髌骨相关影像学参数、关节功能评分都得到了有效改善。综上所述，关节镜辅助下自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带可有效恢复关节解剖结构，改善髌股关节功能，值得广大医疗同仁进行研究和推广。

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1008-5572(2017)02-0179-03

R687.2

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2016-04-16

刘俊(1976- )，男，副主任医师，江苏省常州市金坛区人民医院，213200。

刘俊.自体半腱肌肌腱重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位疗效分析[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：179-181.