关节镜下穿肌腱技术治疗关节侧部分肩袖损伤

王微，李剑，李红川，康汇

(西安交通大学附属红会医院运动医学肩肘病区，陕西 西安 710054)

关节镜下穿肌腱技术治疗关节侧部分肩袖损伤

王微，李剑，李红川，康汇*

(西安交通大学附属红会医院运动医学肩肘病区，陕西 西安 710054)

目的 研究关节镜下穿肌腱技术治疗关节侧部分肩袖损伤的方法与疗效。方法 收集我科自2013年1月至2015年1月治疗的关节侧部分肩袖损伤24例患者的资料，男8例，女16例；年龄30～66岁，平均47.5岁；右侧10例，左侧14例。11例为直接暴力外伤，13例无明显外伤史，全部为闭合性损伤。所有患者均在肩关节镜下探查肩袖关节侧部分肩袖损伤，予以关节腔清理后进入肩峰下间隙，穿肌腱在足印区植入带线锚钉，打结修补损伤肩袖，重建肩袖的完整性。术后根据患者情况进行个体化康复锻炼。结果 所有患者均获随访，平均随访18个月(12～24个月)。术后所有患者均未出现感染、肩关节功能明显受限等现象。采用美国肩肘外科(American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分标准和Constant-Murley评分标准对手术前后肩关节功能进行评分，ASES评分由术前(50.5±6.8)分提高到终末随访时(88.9±4.52)分，Constant-Murley评分由术前(80.4±3.0)分提高到终末随访时(97.0±3.52)分，P<0.001，差异有统计学意义。结论 对于≥50%的关节侧部分肩袖损伤，穿肌腱技术修补关节侧部分肩袖损伤可重建足印区解剖，恢复肩袖完整性，是一种有效的治疗方法。

关节镜；关节侧部分肩袖损伤；穿肌腱技术

肩袖部分损伤是肩关节常见的疾病，可引起患者肩部疼痛和肩关节功能受限。根据损伤的部位可将肩袖部分损伤分为关节侧损伤(partial articular surface tendon avulsions，PASTA)、滑囊侧损伤和肌腱内损伤[1]，并根据肩袖损伤的厚度分为1度(≤3 mm)、2度(3～6 mm)和3度(≥6 mm)，其中3度损伤超过肩袖厚度的50%[2]。关节侧肩袖损伤的发病率最高，有研究者认为，关节侧部分肩袖损伤发病率是全层肩袖损伤的2倍，这可能与肩关节的内撞击有关[3]。并不是所有肩袖损伤的患者都需要手术治疗，对于需要手术的患者目前通常以肩袖撕裂50%作为一个处理界限，小于50%的撕裂采用清创治疗，大于50%的撕裂采用修复治疗[4-5]。目前对关节侧部分肩袖损伤的治疗方法有关节镜下肩峰成形术、清创术、转换为肩袖全层损伤后修补术及穿肌腱修补术[6]。我科自2013年1月至2015年1月间采用关节镜下经肌腱修补肩袖技术治疗肩袖损伤24例，取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共24例，男8例，女16例；患者年龄30～66岁，平均年龄47.5岁；右侧10例，左侧14例。11例为直接暴力外伤，13例为无明显外伤史前来就诊。结合患者病史、查体及术前X线、MRI检查(见图1)进行诊断，确诊为肩袖关节侧部分损伤。经保守治疗时间大于6个月，疼痛和功能未见明显改善，即为手术适应证，详细制定手术方案。术中24 例患者全部在关节镜下采用穿肌腱技术对关节侧损伤肩袖进行修补，术后予以个体化的功能康复锻炼，术后随访患者疼痛消失，全部患者均以美国肩肘外科(american shoulder and elbowsurgeons，ASES)和Constant-Murley评分标准对肩关节功能进行评分。

1.2 手术步骤 24例患者全麻，在控制性低血压下采用侧卧位。首先经后方入路进入关节腔进行全面检查，注意二头肌腱有无损伤，肩胛下肌的完整性，探查冈上肌在肱骨头止点处损伤(见图2)，然后建立前侧入路，对损伤的肩袖进行清理，充分暴露肩袖撕裂处，以直径4.5 mm刨刀头塞入撕裂处评估肩袖损伤的厚度是否大于50%。在腰穿针辅助下将1根PDS线经撕裂处中央向滑囊侧引出，以PDS线标记对应滑囊侧位置。然后经后方入路进入肩峰下，增加外侧入路，术中对增生、充血、水肿的滑膜进行清理，充分显露肩袖足印区及肩峰下间隙，术中根据患者是否存在镜下肩峰撞击的表现(肩峰下变毛糙)决定是否行肩峰成形术。对PDS线标记滑囊侧的肩袖进行评估，如果经过清理后剩余肩袖的质量差、非常薄，就转换为全层损伤后进行肩袖修补；如果足印区剩余肩袖还完整，就以穿肌腱技术对肩袖PASTA损伤进行缝合。经皮将腰穿针经滑囊测足印区肩袖穿至关节侧，预留标记用。关节镜再次进入关节腔，以磨钻对关节侧足印区进行打磨新鲜化(见图3)，以尖刀在预留腰穿针处切小口，移除腰穿针后植入5.5 mm带线锚钉(见图4)。如果撕裂处宽度大于1.5 cm，需植入第2枚锚钉，植入锚钉时尽量使2枚锚钉各靠近撕裂处前缘或后缘，以便肩袖断端充分紧贴于足印区，有利于腱骨愈合。以直鸟嘴样过线器穿过足印区肩袖组织，将缝线引出至肩峰下，缝线间距离大于等于10 mm，防止缝线切割，将所有缝线引出后，关节镜进入肩峰下间隙，将不同颜色的缝线进行打结固定。上述操作完成后，关节镜置入盂肱关节内评估肩袖足印重建情况，此时重建后的肩袖足印紧贴肱骨头软骨(见图5)。术后复查X线片示锚钉位置良好(见图6)。

1.3 术后康复 术后前臂带枕吊带固定于轻度外展位4周，术后早期行钟摆运动、被动外旋练习(无肩胛下肌损伤)、肘关节屈伸练习等，4周内避免肩过顶运动。4周后去除前臂带枕吊带，进行过顶拉伸练习和肩关节内旋拉伸练习，10周后开始等张肌力练习。

图1 术前MRI示关节侧肩袖损伤

图2 术中镜下见肩袖关节面损伤 图3 术中足印区骨床新鲜化

图4 术中置入锚钉 图5 术中示缝合后关节侧肩袖

图6 术后X线片示置入锚钉

2 结 果

术后24例患者均获随访，平均随访18个月(12～24个月)。所有患者均未出现感染、肩关节功能明显受限等现象。采用美国肩肘外科ASES和Constant-Murley评分标准进行功能评估，对手术前后肩关节功能进行评分，结果见表1。采用统计软件SPSS 14.0对手术前后的肩关节功能评分结果进行配对t检验，检验标准取α=0.05，分析结果示P<0.001，差异有统计学意义。

表1 本组术前及终末随访肩关节功能比较(±s)

3 讨 论

肩关节关节侧肩袖损伤可以引起肩关节疼痛及功能障碍，因此急需治疗和干预，减轻患者的痛苦并改善生活质量。并不是所有的肩袖PASTA损伤都需要手术治疗，一般来说，对于受伤时间小于3个月的NeerⅠ期患者，采取保守治疗，包括休息、制动，服用非甾体类抗炎药、物理治疗及外用药物、痛点封闭注射等；而对于保守治疗无效、中度以上的撕裂以及肩关节持续疼痛，影响日常生活、工作及正常运动者，经过正规保守治疗3～6个月无效后均可采取手术治疗。但很多研究者认为，部分肩袖损伤已经没有自然的完整性，可能发展为全层损伤[7-8]，Yamanaka等[9]采用关节造影追踪了40例PASTA损伤的患者，平均随访412 d，发现关节侧的部分肩袖损伤具有撕裂扩大(53%)以及进展为全层撕裂(28%)的倾向。因此，部分肩袖损伤发展为全层损伤也就是保守治疗最担心的问题[10]。关节镜手术治疗肩袖PASTA损伤主要包括肩峰成形术、清创术、转换为肩袖全层损伤后修补术及穿肌腱修补术。对于需要手术的肩袖PASTA损伤患者目前通常以肩袖撕裂50%作为一个处理界限，小于50%的撕裂采用清创治疗，清理损伤肩袖残端，防止肩关节活动时继续造成内撞击。大于50%的撕裂采用修复缝合治疗，肩峰成形术和清理术可以解除肩峰下撞击，防止肩袖的进一步损伤，但近年来的研究提示清理和减压并不能阻止肩袖部分损伤进展为全层撕裂和症状的恶化[11]。传统修补方法就是将肩袖PASTA损伤转变为全层撕裂后再进行修补，该技术具有直接、方便的优势，并取得了良好的临床效果，但由于修补后的肩袖其骨-肌腱结合部仅形成瘢痕愈合，难以重塑纤维软骨性的连接，再撕裂率高，因此部分学者开始探索其他治疗方法。Waibl等[12]提出了PASTA损伤一词，同时也提出了经肌腱修补该损伤的方法，穿肌腱技术修补肩袖PASTA损伤可以保留滑囊侧尚完整的足印，保留肩袖的完整性。研究表明，穿肌腱技术修补肩袖PASTA损伤可以提高肩袖的愈合率，治疗效果优于转化为全层缝合的方法[13]。尸体研究也表明，保留了剩余的部分解剖组织后更有利于肩袖的生物力学特性恢复[14]。因此，经肌腱技术修补肩袖PASTA损伤可以减少对正常肩袖组织的损伤，有利于术后肩袖的愈合。

肩袖PASTA损伤是临床中很常见的一种肩袖损伤类型，可以引起肩关节的疼痛及功能障碍。关节镜下采用穿肌腱技术修补肩袖PASTA损伤可以最大程度保留剩余的肩袖组织，提高肩袖的愈合率，早期进行功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复，临床上是治疗肩袖PASTA损伤一种有效的治疗方法。

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Arthroscopic Treatment for Partial Articular Surface Tendon Avulsions by the Transtendon Repair Technique

Wang Wei，Li Jian，Li Hongchuan，et al

(Shoulder and Elbow Group，Sport Medicine，Red Cross Hospital，Xi’an 710054，China)

Objective To study the method and efficacy of arthroscopic treatment for partial articular surface tendon avulsions(PASTA).Methods We collecting the data of 24 patients who had PASTA from 2013.1 to 2015.1 in our department.There were 8 males and 16 females whose age were from 30 to 66 years，the average age was 47.5 years.The 10 cases were the right side and 14 cases were the left side.The 11 cases were caused by direct traumatic violence and 13 cases were no history of trauma，all patients were closed injury.All patients were treated by arthroscopic exploratory.We cleaned up the joint cavity and got into the Subacromialgap，implanted the anchors with line in the footprint by the transtendon technique，then knot and repaired the rotator cuff injury，rebuild the integrity of the rotator cuff.Individualized exercise was performed based on the patient’s conditionpostoperative.Results There were no infection，no limited function of the shoulder with an average follow-up of 18 months(12～24 months).We scored the shoulder function before and after surgery by the American Shoulder and Elbow Surgery(ASES) score and Constant-Murley score for shoulder function.There was statistically significant different between the scores before and after operation，analyzed the results of shoulder function between preoperative and postoperative with paired t-test(α=0.05) by the statistical software of SPSS 14.0，α=0.05，analytical results were shown：P<0.001，andstatistically significant.Conclusion.Conclusion For PASTA that was more than 50%，repairing the PASTA by thetranstendon repair technique which can rebuild thefootprint anatomyand restore the integrity of the rotator cuff，is an effective method for treatment.

arthroscopy；partial articular surface tendon avulsions(PASTA)；transtendon repair technique

1008-5572(2017)02-0097-04

R684

B

2016-08-12

王微(1983- )，男，主治医师，西安交通大学附属红会医院运动医学肩肘病区，710054。

*本文通讯作者：康汇

王微，李剑，李红川，等.关节镜下穿肌腱技术治疗关节侧部分肩袖损伤[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：97-99；104.

临床论著