Quadrant通道联合Zero-P技术在颈椎病前路手术中的应用

张圣飞，张亮，冯新民，陶王平，杨建东，蔡俊，黄吉军，张志强

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

Quadrant通道联合Zero-P技术在颈椎病前路手术中的应用

张圣飞，张亮，冯新民，陶王平，杨建东，蔡俊，黄吉军，张志强

(江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，江苏 扬州 225001)

目的 探讨Quadrant工作通道联合Zero-P技术在单节段颈椎病前路手术中的应用。方法 2012年1月至2015年6月，共对29例单节段颈椎病患者行在Quadrant工作通道下联合Zero-P技术颈椎前路减压植骨融合内固定手术，其中女14 例，男15 例；年龄28～72岁，平均年龄50.7岁。病程1～96个月，平均病程16.1个月。全部为单节段病例，病变节段：C3～42 例，C4～55 例，C5～616 例，C6～76 例。神经根型颈椎病10 例，脊髓型颈椎病15 例，混合型颈椎病4例。结果 手术时间50～100 min，平均81.7 min；术中出血10～100 mL，平均45.9 mL。本组无明显术中并发症，术后未发生明显咽喉部疼痛、吞咽困难等咽部刺激、损伤症状。通过术后随访6～48个月，平均25.3个月。术前临床症状均有不同程度的改善，症状改善优良率为93.1%。结论 Quadrant工作通道联合Zero-P技术在单节段颈椎病前路减压植骨融合内固定手术中，可以进一步减小手术切口和手术创伤、同时保持清晰的手术视野、并减轻颈椎前方软组织牵拉以及降低咽部刺激症状，适用于中下颈椎单节段前路手术。

Quadrant工作通道；Zero-P；颈椎；椎间盘切除术；脊柱融合术

经前路颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomyand fusion，ACDF)是目前治疗颈椎病的有效手术方式，零切迹颈前路椎间融合固定系统(Zero-P)具备了颈椎椎间融合器以及颈椎前路固定板的优点，同时有效避免了螺钉钛板滑脱、断裂、吞咽困难等严重并发症，已经获得广泛的认可和应用。同时，随着脊柱微创技术的发展，对手术器械的改进和使用技术的提高，通过微创工作通道实施颈椎前路手术在临床上得到广泛应用。我骨科从2012年1月至2015年6月将Quadrant工作通道应用于29例单节段Zero-P颈椎前路间盘切除减压植骨融合内固定手术中，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2015年6月，在Quadrant工作通道下联合Zero-P技术行颈椎前路手术治疗29 例颈椎病患者，其中女14 例，男15 例；年龄28～72岁，平均年龄50.7岁。病程1～96个月，平均病程16.1个月。神经根型颈椎病患者10 例：患者表现为患肢根性疼痛、麻木、持物无力；臂丛神经牵拉试验阳性，无病理征；脊髓型颈椎病患者15 例：患者主要表现为四肢麻木、无力，行走不稳时有踩棉花感；混合型颈椎病患者4 例：表现为颈肩及四肢疼痛、麻木、乏力和行走不稳。病变节段：C3～42例，C4～55例，C5～616例，C6～76例。随访时间6～48个月，平均25.3个月。

所有患者术前均行X线、CT、MRI等影像学检查，发现颈椎有后纵韧带骨化、钩椎关节增生、椎间盘突出等颈椎退变表现。通过术前MRI我们发现有9例患者颈椎病变节段脊髓信号出现明显异常。

1.2 手术方法 所有病例采用静吸复合经鼻全麻插管。仰卧颈椎过伸位，常规用宽胶布向下牵拉固定双肩以便术中透视，效果满意。根据手术节段选择切口位置，全部横切口，切口长2.5～3.0 cm。依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿胸锁乳突肌、颈动脉鞘和气管、食道间隙撑开，触摸到颈动脉鞘并予以保护，钝性分离达椎前筋膜。向两侧轻轻牵拉以显露颈长肌、颈椎间盘和椎体，常规C型臂透视以确定病变间隙。

选用合适大小的Quadrant工作通道安置于椎体前方、纵向撑开并固定，连接专用冷光源，注意保护气管和食管(见图1)。在Quadrant工作通道下将前纵韧带横行切开，去除髓核组织，咬除椎体前方骨赘备用，进一步清除纤维环和软骨终板，并对上下椎体后下缘作潜行减压以达到扩大椎管充分减压目的。根据术前影像学检查及术中所见决定是否切开后纵韧带、摘除游离髓核、显露硬脊膜，以达到充分减压(见图2)。

利用配套试模工具测量椎间隙的宽度和高度，再选择相应大小Zero-P融合器，并将处理骨赘时所得自体骨填塞于融合器，在融合器置入装置帮助下将Zero-P融合器植入椎间隙(见图3)。常规C型臂透视查看融合器位置，确认满意后瞄准器钻孔，置入锁钉锁定。再次透视确认融合器及锁定钉位置良好，Zero-P系统即安装完成。椎前留置负压引流管1根后逐层缝合。手术完毕，颈托保护。

2 结 果

本组病例手术时间为50～100 min，平均81.7 min。术中出血10～100 mL，平均45.9 mL。手术时间的长短与术者操作熟练程度及术中出血情况有关。术后患者有无吞咽困难按照Bazaz吞咽困难评分[1]进行评估，无吞咽困难25例，轻度吞咽困难4例。所有病例术前临床症状均有不同程度的好转，针对患者术后神经症状的改善程度采用Odom标准评估，优：所有的术前症状和体征均缓解或消失；良：最主要的术前症状和体征得以明显改善；可：部分术前症状和体征有明显改善；差：术前症状和体征无改善甚至加重。本组优20例，良7例，可2例，症状改善优良率为93.1%。

典型病例为45岁男性患者，因“右侧颈肩痛1年加重伴右上肢麻木疼痛1个月”来院，既往体健。查体：神志清楚，精神良好，行走自如，心肺腹部未及明显异常。颈部僵，椎旁局部有压痛，颈部活动受限。四肢肌张力正常，右侧前臂桡侧感觉稍减退，右上肢肌力基本正常，压头试验阳性，右侧臂丛神经牵拉阳性，生理反射存在，Hoffman征阴性。手术前后影像学资料见图4～8。

图1 建立Quadrant通道，保证视野清晰 图2 在Quadrant工作通道辅助下暴露硬脊膜，以充分减压

图3 充分减压后，在Quadrant工作通道辅助直视下植入Zero-P融合器

图4 术前X线示颈椎退行性变

图5 术前CT示C4～5椎间盘突出且无明显钙化，椎体后缘骨质增生 图6 术前MRI示C4～5椎间盘突出明显，脊髓受压

图7 术后3 d X线示融合器及锁定钉位置良好 图8 术后2年余X线示内固定位置良好，未见移位、塌陷，颈椎曲度较前改善

3 讨 论

目前ACDF是治疗颈椎病的“金标准”[2]，ACDF可以明显的撑开椎间高度，能够重建椎间孔以及椎间隙的高度，从而解除神经压迫，其具有手术创伤小、减压彻底和恢复颈椎生理曲度等优点[3-4]。为了减少融合器移位、下沉，常使用椎前钛板固定，以增强稳定性，牢固固定融合器，提高融合率，从而提高手术效果。然而，尽管目前使用的颈椎前路内固定钛板的切迹已很小，但是毕竟有其厚度的存在，内固定钛板在提高融合率的同时也带来一些并发症，比较常见的是咽部有不适感，甚至发生吞咽困难；手术邻近节段的椎间盘发生退变甚至突出；螺钉、钛板断裂、脱落等[3，5-6]。曾经有报道发现[7]，ACDF术后早期有2%～67%的病例发生吞咽困难等并发症。为了减少上面所述并发症的发生，已研发出一种Zero-P的新型颈椎前路椎间融合固定系统并应用于临床[8-9]，术后效果满意。

Zero-P系统总结了应用钛板内固定后所产生的一些并发症的原因，使其设计更符合颈椎生物力学。Zero-P系统采用了颈前零切迹设计，不仅保留了钛板固定的优点，同时Zero-P系统完全容纳在减压的椎间隙内部，不突出于椎体前缘，最大限度地减少对颈前软组织的刺激、损伤，从而避免了钛板固定的缺点，有效降低术后咽部不适甚至吞咽困难等并发症的发生。研究证明[10]，Zero-P系统在提供充分减压的同时，能够提供与椎间融合器联合前路钛板固定相似的生物力学稳定性，为非常理想的椎间融合固定材料，其具有以下等优点：a)Zero-P装置可以完全容纳在手术减压的椎间隙内部，不对椎前软组织及食管形成干扰，降低术后吞咽困难发生率；b)融合器与螺钉一体，提供了一个安全牢固的螺钉锁定界面；c)创新型的结合界面设计和槽型结构使得固定板上的应力与融合器相分离，有效避免融合器下沉风险；d)内置物表面的齿状结构能够提供初始稳定性，减少内植物失败，提高融合率[3]。

在颈椎前路手术减压过程中可能产生的最严重并发症是对脊髓、神经根的损伤，以及手术不能够充分减压，术前神经症状得不到改善，后来发现术中视野不够清晰是其中一个重要的原因，导致手术操作存在一定的盲目性，从而增加了手术风险及相关并发症的发生[11]。20世纪90年代以来，脊柱外科微创技术快速发展，尤其是内窥镜技术的应用和发展给脊柱微创手术的发展带来了飞跃。周跃等[12]在国内较早发现内窥镜下实施颈椎前路手术具有切口小、视野清晰、操作精细可视性强以及软组织牵拉轻、术后咽喉部刺激小等优点。但是内窥镜技术手术视野、操作空间有限及“手眼分离”的操作方式，大大限制了其在颈椎前路手术的应用。

因此我们将应用于腰椎后路手术的Quadrant微创工作通道系统创新性的应用于单节段颈椎病前路减压融合内固定手术中，效果满意。其具有以下优点：a)直视下手术，保留手术视野的立体图像，避免了内窥镜操作的二维图像及“手眼分离”，应用内置光纤光源照明，使手术视野更加清晰，最大限度地减少了术中医源性损伤。b)配备有多种不同宽度和长度的叶片以满足不同体型患者的需要，并且叶片可以任意角度旋转并固定，避免手术操作死角。c)通道上部和下部都可以有效扩张，为手术提供足够的操作空间。d)通道对食管和气管提供持续的纵向撑开牵拉，避免横向牵拉对气管和食管造成切割，同时叶片本身的弧形设计可以进一步减少通道与气管、食管的切割，降低术后咽部不适的可能[11]。e)工作通道在手术过程中可以提供持续牵拉，一方面可以使术野持续清晰暴露，便于手术操作；另一方面可以减少助手工作，有利于配合手术，甚至仅术者一人即可完成整个手术操作。

正是基于以上操作优点，本组29例单节段颈椎病患者应用Quadrant微创工作通道联合Zero-P技术实施颈椎前路减压植骨融合内固定手术，在保证彻底减压有效固定的基础上，手术切口较小，创伤较小，手术视野清晰，操作在工作通道内完成，减轻和/或避免对气管、食道和神经、血管的反复牵拉，术中无严重并发症的发生，术后无一例出现神经损伤，无一例出现明显咽喉部刺激及损伤症状，无一例出现食管损伤，术后所有病例神经症状改善明显。本研究认为，这正是Quadrant微创工作通道和Zero-P零切迹技术共同的优势，使食管、气管获得纵向张力牵拉，避免对食管、气管造成直接压力，从而避免食管、气管的缺血性损伤；另外，手术过程中Quadrant通道将神经、血管以及气管、食管等软组织持续挡在了手术区域以外，避免因操作不当误伤这些组织。

术中注意事项：a)体位的摆放，特别是下位颈椎，双侧肩部用宽胶布向下牵拉固定，减少双肩关节对透视的遮挡；b)Quadrant工作通道的安装技巧[11]，在透视定位手术间隙前，建议使用甲状腺拉钩和传统小“S”拉钩分别向外拉开颈动脉鞘和向内拉开食管、气管，在间隙确认后安装合适大小的Quadrant通道，避免定位错误反复拆卸、安装Quadrant通道；c)止血必须彻底，出血会影响手术视野，增加手术时间；d)尽可能彻底减压，神经根型颈椎病特别要注意神经根管口的减压，减压后要看到硬膜搏动；e)协调彻底减压与颈椎稳定性的关系，上下软骨终板去除后，骨性终板尽可能保留，增加稳定性；f)Zero-P融合器置入比椎体前缘略低即可，不要过深，注意透视观察；g)在定位手术间隙前后，仍然使用“S”拉钩及甲状腺拉钩分别向左右侧拉开食管、气管及颈动脉鞘，随后安装Quadrant工作通道，当向上下撑开通道时，有时部分食管组织会滑落至椎体前方，影响手术操作，此时可使用“S”拉钩将食管轻轻拉开。此时的“S”拉钩充当一种阻挡作用，对食管并未造成过多的牵拉[11]。

此项技术同样适用于颈椎外伤及颈椎后纵韧带骨化行颈椎前路单节段手术患者。因此，在Quadrant通道下联合Zero-P技术实施颈椎前路减压融合固定手术可以进一步减小手术切口和手术创伤、同时保持清晰的手术视野、并减轻颈椎前方软组织牵拉、降低咽部刺激症状，可以进一步推广应用。

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1008-5572(2017)02-0157-04

卫生部医药卫生科技发展研究中心课题(W2012ZT14)；江苏省自然科学基金青年基金项目(20140496 BK)

R681.5+5

B

2016-07-10

张圣飞(1982- )，男，主治医师，江苏省苏北人民医院，扬州大学临床医学院骨科，225001。

张圣飞，张亮，冯新民，等.Quadrant通道联合Zero-P技术在颈椎病前路手术中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(2)：157-160.