关于构建企业一体化企业补充医疗保险体系的研究

陈燕君 刘西亮 徐 韦

国网福建省电力有限公司

关于构建企业一体化企业补充医疗保险体系的研究

陈燕君 刘西亮 徐 韦

国网福建省电力有限公司

企业补充医疗保险是指在国家有关法规指导下，公司根据自身经营状况，建立的旨在为职工提供一定程度和范围医疗保障的计划。企业补充医疗保险作为福利保障管理体系的重要组成部分，它既体现了公司福利的合理配置，又兼顾了个人的不同需求，对进一步提高职工的医疗保障水平，减轻职工医疗费用负担、稳定职工队伍、增强企业凝聚力和向心力，具有重大的意义。

企业补充医疗保险；一体化；研究

引言

国网福建电力从2002年起就为职工建立了企业补充医疗保险制度，集中了103家参保单位，计6.5万参保人员集中统筹管理。

一、主要做法

(一)一体化企业补充医疗保险体系的内涵

国网福建电力的一体化企业补充医疗保险体系，以“全面覆盖、标准明确、管控规范、以人为本”为管理目标，以统一政策、统一标准、统筹使用为执行重点，实施“资金全集中、省级公司统筹、业务自主管理和部分委托并行”的集约化管理模式，通过一体化管理运作，提高公司系统医疗保障水平，筑成大病医疗、重症人员的保障底线。

(二)一体化企业补充医疗保险体系的五大模块

国网福建电力的一体化企业补充医疗保险体系，建立了直属单位、市县公司及供电服务公司全覆盖的企业补充医疗保险，由基本医疗保险自付费用补助、重大疾病补助、特约医疗补助、住院补助、疾病身故补助五大模块构成：

1.基本医疗保险自付费用补助：在扣除基本医疗统筹和商业医疗保险理赔部分后，对员工个人自付费用部分按一定比例补助。

2.重大疾病补助，：对员工罹患符合规定目录的重大疾病，按照初次确诊重大疾病和恢复性治疗给予不同补助。

3.特约医疗补助：对员工罹患特约医疗目录内的疾病，根据退休、在职及不同年龄段按相应标准给予补助。

4.住院补助：根据员工住院天数，每天按一定标准补助，一个医疗结算年度内最高支付天数为 90 天。

5.疾病身故补助：参保人员因疾病身故，给予一次性补助。

(三)一体化企业补充医疗保险体系实施过程

1.健全组织体系，明确职责分工

一省公司人资部作为专业管理部门，归口政策制定、培训宣贯及督察指导等工作；二是社保中心作为补充医疗保险管理经办机构，负责统筹实施、基金运营、统筹基金的管理、协调跟进各单位和第三方机构业务衔接，履行对第三方机构监督考核等工作。三是各单位负责执行相关政策，按时征缴费用，上报补助材料。

2.开展宣贯培训，做好政策宣贯

一是召开公司系统一体化补充医疗保险管理工作宣贯会，详细部署具体工作，确保制度建设有序衔接，业务经办及时跟进。二是采用会议集中、现场培训等多种方式，开展基层经办人员专题培训，提高基层经办人员业务能力。三是编写《补充医疗保险新政策解读指南》等宣传资料，采用内部座谈、网络问答等多种方式引导广大职工和退休人员了解改革的方向，取得理解和认可，确保工作有序推进和新旧模式平稳过渡。

3.梳理工作流程，夯实管理基础

一是细化门诊、住院、特殊疾病和大病费用审核报销业务流程，确保业务环节无疏漏，工作流程不拖沓，服务快捷方便。二是按照财务管理相关规定，开立资金专户，设立财务帐套，规定缴费时限，实现资金收支两条线。三是健全业务台账、统计报表等基础工作，为制度完善、业务分析和提供决策信息奠定基础。

4.持续改进完善，提升工作质效

一是做好企业补充医疗保险与属地基本医保的衔接情况，及时研究和明确相关政策解释。二是及时收集各单位、职工对企业补充医疗保险的意见和建议。三是跟进英大人寿现场服务，实地督导其提升业务能力、服务效率和服务态度。

(四)一体化企业补充医疗保险体系实施保障

1.建立健全制度体系，确保管理体系依法合规、科学规范

根据国家基本医疗、补充医疗政策和省公司补充医保实际情况，国网福建电力修订完善公司系统补充医疗保险制度，制定《国网福建省电力有限公司企业补充医疗保险管理办法》，统一补助项目、待遇标准和报销办法，建立省公司层面统筹调剂机制，资金集中管理，实行资金收支两条线，增强补充医疗保险保障功能，提高大病员工保障水平。

2.着力抓好过程管控，确保管理体系基金安全、合法合规

(1)建立与人资管控共享数据源的补充医疗保险信息系统，涵盖基金征缴、基本医疗保险自付费用补助、重大疾病补助、特约医疗补助、住院补助以及数据统计分析和报表功能，通过信息系统规范基金收支；(2)采取按月支付、季度抽查、年度核查相结合的方式加强过程管控，及时纠偏；(3)重点抓好基本医疗保险超商保大额医疗补助、重大疾病等大额基金开支审核工作，确保基金使用落到实处；(4)通过综合应用员工自助报销系统、财务管控系统和人资管控系统，穿透分析财务数据与系统数据偏差，实时监控，确保企业补充医疗保险基金使用规范。

3.建立健全考核评价，确保管理体系不断优化、持续改进

将企业补充医疗保险作为福利保障规范化管理指数重要考核标准之一，纳入企业负责人业绩考核和同业对标考核，同时建立企业补充医疗保险专项核查常态机制和自查评价常态机制，通过现场调研、查阅台账、员工访谈、交流座谈等方式，及时化解潜在风险隐患。

二、特色亮点

(一)全省统筹多层次保障

国网福建电力在省公司层面制定统一的补充医疗保险政策，建立了基本医疗保险自付费用补助、重大疾病补助、特约医疗补助、住院补助等多层次的医疗保障体系，增强企业统筹抗风险能力，能够根据基金结余情况适时调整项目补助标准，降低职工个人自付比例，进一步减轻员工的医疗费用负担。

(二)标准统一，全口径覆盖

省公司层面制定统一的企业补充医疗保险补助项目和补助标准，覆盖全省直管单位、县公司和供电服务公司，参加补充医疗保险的长期职工、集体职工和农电职工，不论单位层级，不论用工省份，只要参保，均按照统一的标准享受补助待遇，做到系统各单位职工享受的医疗保障水平平衡，营造公司系统和谐稳定氛围。

(三)强化服务导向，委托管理

国网福建电力将各项补助的支付项目委托有资质的外部机构经办，弥补了内部经办机构经办能力不足，规避医药报销、审核等方面管理风险。始终坚持服务导向，优化报销流程，简化经办手续，建立问题收集反馈和整改机制，畅通多方信息交流渠道，切实履行好服务和监管职责，确保了委托模式的高效运转和服务质效的持续提升。