国内外医疗服务定价机制研究现状及启示

杨 练，王 滢，孙 群，王美先，黄诗尧，明星宇

(1.成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137；2.四川省疾病预防控制中心科研培训与质量管理处，四川 成都 610041)

•聚焦医改•

国内外医疗服务定价机制研究现状及启示

杨 练1，王 滢2，孙 群1，王美先1，黄诗尧1，明星宇1

(1.成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137；2.四川省疾病预防控制中心科研培训与质量管理处，四川 成都 610041)

梳理了国内外医疗服务定价研究的现状，提出借助博弈分析、成本定价理论以及计量经济学模型等其他公共产品成熟的定价理论，在充分考虑医疗服务行业特殊性的基础上，建立最优医疗服务定价理论模型并通过实证数据求解最优价格，以丰富和发展医疗服务领域定价理论和方法，为形成稳定的医疗服务定价机制提供参考。

医疗服务定价；价格机制；博弈分析

控制和调节医疗服务价格，形成新的价格机制一直是医药卫生体制改革的重要内容之一。有学者研究发现，我国医疗服务价格存在一系列问题，价格严重背离价值规律，项目间比价关系不合理，如体现医务人员劳务价值的手术、诊查、治疗等项目价格明显低于成本，而大型仪器设备检查治疗、实验室检验项目收费水平畸高等[1-3]。导致上述问题的关键是定价机制不合理和调控手段落后[4]。为此，2016年7月，国家四部委联合出台《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)，要求各地积极稳妥推进医疗服务价格改革，逐步建立分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。笔者在梳理国内外医疗服务定价研究现状的基础上，探索新的医疗服务定价方法，为未来形成稳定的医疗服务定价机制提供参考。

1 国内外医疗服务定价研究现状

1.1 国外研究现状

1.1.1 成本导向定价

发达国家医院服务价格遵循公共产品价格管制原理，严格以成本和平均资本收益率为基础来定价[5]。上世纪80年代，为了控制美国医疗费用增长速度，增加医疗机构和医生控制成本的激励，医疗照顾保险(Medicare)将按病种付费(Diagnosis Related Group，DRG)引入到支付系统。DRG是以疾病治疗成本为分类轴心，把疾病分为许多类别的一种疾病分类方法。在实际操作中，为简化成本换算工作，往往事先探明各医院医疗费用和成本的比率关系，直接由医疗费用乘以特定的比率得出治疗成本。如根据医院每年上交的会计报表计算出各医院的成本—费用比率(Cost-charge Ratio，CCR)，将住院费用乘以成本—费用比率，就得到各病例的治疗成本[6]。

1.1.2 需求导向定价(拉姆齐定价)

以获取社会福利最大为目标函数，以经营者获得合理利润为限制条件所得到的定价方法为拉姆齐定价法。该方法在国际上广泛用于医疗卫生服务领域定价研究。Wedig发现，在诱导需求存在的情况下，医疗服务价格仅是高于医生的边际成本是不恰当的，利用拉姆齐最优定价方法研究获得，通过设立最易发生诱导需求的医疗服务最高边际收益来制定价格可以控制医生的行为，并尽量减少供大于求的无谓损失[7]。Danzon和Towse通过拉姆齐定价法获得药品最优差别定价，虽然该定价能反映需求弹性并且更有经济效率，但与市场上实际药品价格差别不一致。其原因可能是制药企业不愿意在低收入国家实施最优的低价销售，担心这些低价药品通过贸易和外部引用蔓延到高收入国家[8]。Dor认为从方法理论来看，医疗服务系统内各组成部分的定价应有所不同。在定价时应根据不同项目的属性和功能差别定价，并找出之间的联动，否则会出现内部冲突，带来资源分配无效及全部成本上涨。住院服务最优定价方案为拉姆齐定价，而最优门诊定价应包括因不必要的住院治疗和供给刚性所导致的净损失，以避免规制短视行为，推动均衡发展[9]。

1.1.3 竞争导向定价

1.1.3.1 施莱费尔定价机制

Shleider于1985年研究出标准管制(yardstick regulation)的方法，该方法为DRG提供了定价理论基础。其基本思想是，在管制者和医疗机构信息不对称的情况下，以其他医疗机构所提供的数据为依据对每个医疗机构进行管制，既然每个机构都知道自己所提供的成本只是用来管制其他人的，他则没有了说谎的激励，而愿意将真实成本报告给管制者，在这样的模型中存在一个唯一的纳什均衡，在均衡点处，医疗机构都在最优的边际成本以及最优降低成本的投资点运营[10]。Ellis和McGuire研究发现，在预付制下，当只有一个保险方，只有一个利他的医疗机构，患者是风险中立的，那么保险方在混合支付制度下给医疗服务提供方最优支付费用为Pi=λR+αCi(Pi是治疗i病人应支付的费用，R是所有患者相同的费用，Ci是治疗i病人的成本，λ和α为参数)[11]。其后，大量的研究在不同的假设条件下，评价了该定价机制价格管制的效果[12，13]。

1.1.3.2 Stackelberg博弈定价

在医疗服务定价过程中，各利益集团地位并不对称，存在着行动次序的区别，博弈理论中Stackelberg博弈模型更适用于分析这种情况。McPake等用Stackelberg博弈模型分析了两类定价，在该模型中卫生部居价格制定的主导地位，公立医院以利润最大化为目标设定相应服务质量水平响应定价。研究发现，两部定价是否能从低质量和高质量两类医疗服务使用者中获得交叉补偿依赖于服务自身质量和交互质量对服务需求函数的影响[14]。在Levaggi的研究中，假定价格规制者不能观察到患者疾病的严重程度，但仍能从市场信号中获得医疗服务质量信息，并以此和医院签订契约。研究同时采用霍德林空间竞争模型和Stackelberg博弈模型进行分析，发现了为控制医疗成本而采用的价格规制手段中，激励相容机制要优于预付制和标尺竞争。作者还指出价格规制的一个目的在于控制医疗成本，而在医疗服务价格规制中，利益集团的博弈十分重要，博弈可以减少竞争不足，推动了规制均衡[15]。由此可见，在原有的定价方法中引入博弈分析将会是未来的研究趋势。

1.1.4 其他定价研究

Shwartz和Lenard利用最优线性均衡模型研究了DRG的均衡价格，获得的诊断相关组最优价格。该价格不同于标准管制定价中以医疗机构平均成本为基础确定的价格，而且经济激励好于后者，通过实证研究发现在单个市场以及多个市场领域中均是最优[16]。最优的成本分担依赖于医生以病人利益为基础行为的程度，Jack假定每位医生的利他程度未知且不同，在信息不对称的情况下建立了医生的利他主义的最优非线性成本分担模型，该模型作为英国20世纪90年代实施全科医生基金持有系统的理论依据[17]。

1.2 国内研究现状

目前国内有关医疗服务定价研究开展尚不足，主要局限于分析医疗服务价格存在的问题和提出调整建议。有学者发现医疗服务价格扭曲，基本医疗服务价格低于成本，大型设备检查治疗费用过高，药品、特殊医用材料价格扭曲，医疗服务价格不能充分反映市场竞争，价格缺乏弹性等诸多问题[2，3]。针对以上情况，学者们提出了价格调整的思路或方案。徐力新提出以“诊疗费”为轴心的医疗服务价格调整体系[18]；杨宁认为应增加检查化验项目的诊断费用，提高护理收费标准，提高手术费用，取消一次性材料费用，取消某些检查项目的进口与国产设备收费区别等[19]；王新等提出了综合因素定价机制，该机制中综合考虑了医务人员的工作时间、工作强度、机会成本、技术难度、工作业绩[20]。少量文献运用成本测算直接对医疗服务定价进行研究。胥绍禹通过成本测算，利用商品价格的成本-业务量-利润分析法对医疗装备的定价方法进行了探索[21]。程晓明等对社区卫生服务中心(站)的标准成本进行测算，将所得结果作为定价的依据，并与实际成本作比较，在此基础上制定社区卫生服务收费价格[22]。鲁胜康对诊断相关组病种费率制定方法进行了研究，对以成本为基础的费率制定进行调整，以住院费用作为代替量，按照DRG病种费率的测算方法对北京地区22 所医院16个常见病种进行病例组合、核算病种费用、确定基准费率，最终测算了病种价格[23]。虽然近年来有研究者开始将博弈分析方法引入定价模型研究，但是其研究的层面是医疗机构对某些服务产品的自主定价，而非政府层面的价格管制[24]。随着2012版《全国医疗服务价格项目规范》的颁布，在全新的定价要素和定价政策指导下，有学者开始对定价方法进行梳理和对定价机制进行探讨[24-29]。新医改的推进过程中，为有效控制医疗总费用，开始探索综合考虑医务人员的工作时间、工作强度、机会成本、技术难度等综合因素定价[29-31]，也有学者在基于成本的基础上研究取消药品加成后医疗服务的定价模型[32-34]。

2 启发与思考

2.1 启发

国外众多的研究成果为我国医疗服务定价研究提供了理论和方法上的借鉴，但也存在一定的局限：各种定价方法多集中于理论模型的探讨，缺乏实证研究；在定价模型的建立中较多分析了价格规制方和医疗机构行为的联动关系，需方行为的影响考虑不足；因预付制的实施，使医疗机构有了控制成本的激励，国外定价研究多从保证或提高医疗服务质量的角度进行，与我国需要控制成本的实际情况有所差异。而国内对医疗服务定价的研究多是一般的经验总结或理论探讨，研究角度以定性为主，方法以单纯的成本测算为主，缺乏多视角、综合的科学定量研究，未形成固定的定价机制，研究还有待进一步深入。

2.2 思考

纵观国内外研究成果可以看出，在原有的医疗服务定价方法中引入博弈分析将会是未来的研究趋势。未来可试图借助博弈分析、成本定价理论以及计量经济学模型等其他公共产品成熟的定价理论，在充分考虑医疗服务行业特殊性的基础上，建立最优医疗服务定价理论模型并通过实证数据求解最优价格，以丰富和发展医疗服务领域定价理论和方法，为形成稳定的医疗服务定价机制提供参考。

[1]孟庆跃，卞 鹰，孙 强，等.理顺医疗服务价格体系：问题、成因和调整方案(上)[J].中国卫生经济，2002，21(5)：31-34.

[2]刘惠娟，劳幼华.医疗服务价格管理工作面临的矛盾及对策分析[J].中国卫生经济，2011，30(7)：78-80.

[3]洪 梅，顾红萍.完善我国公立医院医疗服务价格基本思路初探[J].价格理论与实践，2010，(10)：25-26.

[4]葛人炜，卞 鹰，孙 强，等.理顺医疗服务价格体系：问题、成因和调整方案(下)[J].中国卫生经济，2002，21(6)：44-46.

[5]GUTERMAN S，DOBSON A.Impact of the Medicare Prospective Payment System for Hospitals[J].Health Care Financing Review，1986，7(3)：97-114.

[6]CARTER GM，JACOBSON PD，KOMINSKI GF，et al.Use of Diagnosis-Related Groups by non-Medicare Payers[J].Health Care Financing Review，1994，16(2)：127-158.

[7]WEDIG GJ.Ramsey Pricing and Supply-Side Incentives in Physician Markets[J].Journal of Health Economics，1993，12(4)：365-384.

[8]DANZON PM，TOWSE A.Differential Pricing for Pharmaceuticals：Reconciling Access，R&D and Patents[J].International Journal of Health Care Finance and Economics，2003，3(3)：183-205.

[9]DOR A.Optimal Price Rules，Administered Prices and Suboptimal Prevention：Evidence from A Medicare program[J].Journal of Regulatory Economics，2004，25(1)：841-1104.

[10]SHLEIFER A.A Theory of Yardstick Competition[J].RAND Journal of Economics，1985，16(3)：319-327.

[11]ELLIS RP，MCGUIRE TG.Provider Behavior under Prospective Reimbursement：Cost Sharing and Supply[J].Journal of Health Economics，1986，5(2)：129-151.

[12]CHALKEY M，MALCOMSON JM.Cost Sharing in Health Service Provision：An Empirical Assessment of Cost Savings[J].Journal of Public Economics，2002，84：219-249.

[13]MIRALDO M，SICILIANI L，STREET A.Price Adjustment in the Hospital Sector[J].Journal of Health Economics，2011，30(1)：112-125.

[14]MCPAKE B，HANSON K，ADAM C.Two-Tier Charging Strategies in Public Hospitals：Implications for Intra-Hospital Resource Allocation and Equity of Access to Hospital Services[J].Journal of Health Economics，2007，26(3)，447-462.

[15]LEVAGGI R.Hospital Health Care：Pricing and Quality Control in A Spatial Model with Asymmetry of Information[J].International Journal of Health Care Finance and Economics，2005，(5)，327-349.

[16]SHWARTZ M，LENARD ML.Improving Economic Incentives in Hospital Prospective Payment Systems Through Equilibrium Pricing[J].Management Science，1994，40(6)：6774-6787.

[17]JACK W.Purchasing Health Care Services from Providers with Unknown Altruism[J].Journal of Health Economics，2005，24(1)，73-93.

[18]徐力新，梁允萍.探索医疗服务价格体系调整的新思路：医疗服务价格与医疗费用的关系剖析[J].中国卫生经济，2009，28(12)：20-22.

[19]杨 宁.对调整医疗服务项目价格的探讨[J].卫生经济研究，2011，(7)：38-39.

[20]王 新，刘西国，李 泉.医疗服务定价机制探讨[J].中国卫生经济，2012，31(5)：33-35.

[21]胥绍禹.医疗装备服务项目定价初探[J].卫生经济研究，2005，(3)：33-35.

[22]程晓明，陈 艳，李 玲，等.社区卫生服务定价与补偿机制研究(一)[J].中国全科医学，2004，17(7)：1208-1210.

[23]鲁盛康，朱士俊，张迎媛，等.北京地区16个常见病种DRGs病种费率测算[J].中华医院管理杂志，2008，24(3)：165-167.

[24]黄 菊，赵茜倩，潘习龙.新医改政策下医疗服务的价格模型[J].中国卫生经济，2009，29(4)：18-20.

[25]张 慧，于丽华，张振忠.我国医疗服务项目定价方法探析[J].中国卫生经济，2014，33(7)：61-62.

[26]吕兰婷，王虎峰.公立医院医疗服务价格调整难点及推进策略[J].中国医院管理，2015，35(7)：1-4.

[27]王娟娟，孙瑞玲，申俊龙.公立医院医疗服务定价机制探讨[J].中国医药导报，2016，13(10)：150-153.

[28]金春林，王 惟，龚 莉，等.我国医疗服务项目价格调整进展及改革策略[J].中国卫生资源，2016，19(2)：83-86.

[29]袁艳霞.我国公共医疗卫生服务定价机理与价值补偿研究——基于供需双方价值补偿的视角[J].吉首大学学报(社会科学版)，2016，37(3)：100-107.

[30]邹俐爱，许崇伟，龙 钊，等.医疗服务项目定价模型研究[J].中国卫生经济，2013，32(1)：74-75.

[31]鲁献忠，许梦雅，谭琳琳.2012年版医疗服务价格项目构成因素权数计算方法研究[J].中国卫生经济，2013，32(9)：42-44.

[32]冯 欣.取消药品加成后的医疗服务项目定价模型实证研究[J].中国卫生经济，2014，33(3)：76-77.

[33]马伟杭，王 桢，孙建伟，等.浙江省公立医院医疗服务价格改革的探索与实践[J].中国卫生政策研究，2015，8(5)：19-23.

[34]刘 剑.城市公立医院医疗服务价格改革的实践与思考——基于药品零差率销售背景[J].价格理论与实践，2016，(2)：88-91.

(本文编辑：何庆节)

Research status and enlightenment of medical services pricing mechanisms at home and abroad

YANG Lian1，WANG Ying2，SUN Qun1，WANG Mei-xian1，HUANG Shi-yao1，MING Xing-yu1

(1.AdministrationSchoolofChengduTraditionalChineseMedicineUniversity，ChengduSichuan611137，China；2.ScientificResearchandQualityAdministrativeOfficeofSichuanCDC.，ChengduSichuan610041，China)

This paper teases combing current situation of medical service pricing research at home and abroad. It puts forward mature pricing theory of other public products by means of game analysis，cost pricing theory and econometric model. Based on the consideration of particularity of medical service industry，to set up optimal medical service pricing theory model and solve the optimal price by empirical data，so as to enrich and develop the pricing theory and Methods in medical services fields，and provide reference for the formation of a stable pricing mechanism for medical services.

medical service pricing，price mechanism，game theory

2017- 03- 2

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.001

四川省社会科学研究“十三五”规划2016年度课题：社会福利最大化视角下公立医院医疗服务定价理论模型与实证研究(SC16B029)

杨 练(1977-)，女，德阳绵竹人，博士，教授，主要从事卫生经济方面的研究。

R-0

A

1003-2800(2017)08-0003-03