提高心肺复苏术培训质量的方法和效果评估

单怡，万健，伍力学，许永华，林兆奋*

（1.第二军医大学附属上海长征医院，上海200003；2.上海健康医学院附属浦东新区人民医院，上海201299）

提高心肺复苏术培训质量的方法和效果评估

单怡1，万健2，伍力学1，许永华1，林兆奋1*

（1.第二军医大学附属上海长征医院，上海200003；2.上海健康医学院附属浦东新区人民医院，上海201299）

心跳骤停是公共卫生和临床医学领域最危急的情况之一，如不能得到及时有效的救治常导致患者即刻死亡。临床循证医学表明，心肺复苏术质量直接影响院内外心肺复苏结局。开展心肺复苏术培训，提高心肺复苏术质量，对于心脏骤停患者的救治至关重要。本文探讨提高心肺复苏术培训质量的方法及效果，为心肺复苏术教学提供新思路。

心肺复苏术；培训质量；效果评估

自20世纪50年代心肺复苏术（CPR）出现以来，其技术不断成熟，CPR质量逐渐受到重视。临床循证医学表明，CPR质量直接影响院内外心肺复苏结局。目前，如何提高CPR质量已成为复苏研究的焦点之一，2015年心肺复苏指南的精髓之一就是强调高质量的心肺复苏[1]，包括按压速度控制在100～120次/分，按压幅度5～6 cm。要达到这样精细的CPR标准，没有科学的评价体系和频繁训练，即使是专业人员也难以实现。随着心肺复苏术教学的普及，多种新型教学方式应用于CPR培训中，以更好地推广CPR，提高CPR质量。本文对目前应用于CPR培训的新方法作一介绍和比较。

1 反馈监测技术在CPR培训中的应用

1.1 实时反馈装置

实时反馈技术为精确完成CPR提供了可能。多篇文献证实，应用实时反馈系统能在CPR过程中获得更多信息，指导操作者做得更好[2，3]。国际上较成熟的复苏反馈装置包括CPR手套（CPR-Glove）、Q-CPR模拟人、CPR-Meter、Zoll自动除颤仪、呼吸末二氧化碳（PetCO2）反馈监测等[4]。反馈设备通过传感器感知操作数据并进行分析，如胸骨的压力或加速度等，再进一步给予声音或视觉提示。反馈信息包括胸外按压的位置、深度、频率，潮气量的大小，除颤电极的位置，除颤的时机，气管插管是否在位，复苏结局等。通过实时信息反馈，操作者能够及时了解CPR实施的正确性和效果，并及时纠正。我们应用语音反馈装置对急诊专业医师的CPR质量进行比较发现，在没有反馈装置时92%以上的医生按压幅度不足5 cm，接近97%的医生按压频率大于120次/分；而在CPR语音反馈装置控制下，以指示灯和语音为引导，医生CPR质量有了明显提高，98%的医生按压幅度达标，按压频率也能控制在目标范围内[5]。因此，目前很多CPR培训采用实时反馈装置，以指导学习者准确掌握CPR。

1.2 高仿真模拟人

反馈装置与高仿真模拟人相结合使CPR培训具备真实场景和详细数据，模拟人能够模拟真实的心肺复苏场景，包括心脏骤停时的心律、呼吸、瞳孔反射，记录实时心电图变化，即时反馈CPR各种按压、通气数据，具有贴近临床、安全、可重复、多人操作等优点。如Q-CPR模拟人带有实时报告仪系统，可以反馈各种信息，并在电脑上分析CPR质量，为训练者评分。这样的培训，甚至不需要培训师指导，所有数据一目了然，提高了训练效率，节约了人力。带有反馈装置的模拟人还可以通过情景模拟训练ACLS技能，如Simman 3G模拟人可通过电脑设计一段临床程序，并通过3G模拟人实时运行临床情景，模拟人可以发声、做出各种病理生理反射并且实时反馈处理效果，最终根据处置情况给出结局，整个过程与临床非常贴近，扣人心弦。不同操作者对临床情景的判断不同，得到不同的反馈信息，产生不同的处置结果，这种个性化和真实的系统，有助于训练心肺复苏综合救治能力，包括临床情况判断、生命体征判读等。此系统已被应用于全国医学生临床能力比赛，深受医学生和教师好评。多项研究肯定了模拟人技术在CPR训练中的积极作用，2015年发表于《Resuscitation》的一篇文章指出，利用高精度模拟人指导CPR能提高心肺复苏质量[6]。

但是，由于目前的反馈监测产品都是通过传感器感知后对数据进行实时分析，如通过对按压加速度或按压力量进行二次积分来检测按压深度。由于感知装置的局限性，有时较小的干扰便会造成较大的测量误差，反馈信息并不准确。如在软床垫上进行CPR，会混杂很多来源于软质平面的信息，使按压者过高估计自己的按压深度从而影响按压质量。因此，未来仍需要更多适用性广、测量精度高、检测参数全面的CPR反馈监测产品来指导心肺复苏术培训。

2 合作学习模式在CPR培训中的应用

CPR培训的另一个重点是普及和提高公众CPR质量。普通公民没有医学专业基础，而目前国内专业的CPR培训机构和人员有限，传统教学模式难以实现推广普及公众CPR的目标。近年来开展的合作学习模式，促使受训者在培训中互相学习、共同合作，较好地掌握心肺复苏术，提高CPR培训效率。

2.1 同伴教育

同伴教育（Peer-led education），由受过CPR培训的公众来给未受训者教授CPR，可以是朋友、家人、邻居间的相互培训。这种同伴间的传授学习，可操作性强，大大节约了培训成本，尤其适用于BLS培训[7]。但是，这种培训模式需要受训者有较高的宣传急救知识的热情以及参与积极性，可根据国内现状，在高校和热心公益事业的志愿者群体中做一些尝试。

2.2 拼图式合作学习

拼图式合作学习（Jigsaw learning），目前已被应用于现代教育领域。该模式通过分组学习不同内容，小组成员获得不同信息，再把自己掌握的信息与组内其他成员共享，共同完成学习任务。目前，这种教育方式也被应用于CPR培训。最新发表于美国急诊医学杂志的一篇文章[8]的作者将培训者分为两组，一组学习胸外按压，另一组学习气道管理，然后两组互助学习对方的培训内容，与传统的完整学习胸外按压和气道管理相比，两种方式学习效果没有差异，甚至在按压深度这一项上，拼图式合作学习的效果优于对照组。拼图式合作学习是同伴学习模式中一种新的教学方式，对于模块化的培训内容，可以取得理想的培训效果。

3 多媒体设备在CPR培训中的应用

随着信息媒介的发展，传统培训中导师讲解和示范的方式已不能满足现今普及CPR培训、强化CPR质量的要求，特别是随着心肺复苏指南的持续更新，很多掌握了心肺复苏术的人员也需要定期复训和更新知识。目前，CPR培训常采用导师结合视频多媒体的综合性教学模式。国内外研究显示，利用数字化学习、远程教育开展心肺复苏术培训效果并不劣于培训导师面对面的示范[9，10]。数字化的学习方式是CPR较好的复训方法，对于已掌握了CPR基本要点的复训人员而言，定期通过视频示范来复习，比导师重复讲解更有利于CPR的巩固和掌握。

4 团队管理学习在CPR培训中的应用

心肺复苏是需要团队共同完成的一项特殊任务，团队的领导能力直接影响CPR质量和效果。危机资源管理培训（Crisis Resource Management，CRM）理论认为，在一个存在危机的环境中需要形成一个功能性的团体，团体中所有参与者都可以贡献他们的特殊技能，而领导能力以及对领导者的支持和沟通是关键因素[11]。国外已经通过开展CRM培训来提高心肺复苏团队的能力，通过CRM培训，复苏小组内领导者和执行者的信息、语言交流增加，沟通能力增强，从而提高了CPR质量[12]。CPR是一项需要团队合作的操作技术，特别是ACLS阶段，通过危机资源管理培训，提高团队领导者及队员在危机环境中的合作水平，有利于提高心肺复苏术质量。

5 结语

心肺复苏术是一项专业的操作技术，无论通过何种培训方法，如果仅仅只是理解指南、记住操作要点都是不够的，反复练习强化，才是确保CPR质量的唯一途径。2015年，心肺复苏指南提出的“简化、统一、情景化、反复练习、总结和评估”要求，概括了目前提高CPR培训质量的趋势，通过不断实践创新和总结评估，CPR培训效果一定会越来越好。

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（*通讯作者：林兆奋）

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1671-1246（2017）11-0094-02