护理专业本科临床流行病学模块化与PBL相结合教学模式研究

闫宇翔，宋曼殳，王虹，刘芬，何燕

（首都医科大学公共卫生学院，北京100069）

护理专业本科临床流行病学模块化与PBL相结合教学模式研究

闫宇翔，宋曼殳，王虹，刘芬，何燕*

（首都医科大学公共卫生学院，北京100069）

临床流行病学是将流行病学的基本原理和方法应用于临床实践，重点解决医学研究中方法学问题的一门课程。针对护理专业本科生特点，我们利用模块化教学模式，将每种流行病研究方法结合研究案例设为一个教学模块，将设计、测量和评价渗透在每个教学模块中，并结合PBL教学方法设置相应的临床问题，引导学生系统学习，取得良好教学效果。

护理专业；临床流行病学；模块化教学；PBL教学法

近年来，随着医学科技及卫生事业的不断发展，循证护理思想已成为21世纪护理实践的标准[1]。循证护理是指将来自当前最佳的临床研究证据、专家经验以及患者愿望相结合，以此制订卫生保健计划，这就对护理专业学生的科学素质和科研能力提出了更高要求。临床流行病学是将流行病学的基本原理和方法应用于临床实践，重点解决医学研究中的方法学问题，介绍临床研究的设计、测量和评价等内容的一门课程[2]。该课程旨在培养学生科研能力和素质，使其学会运用流行病学的思路与方法进行临床科学研究。循证护理离不开临床流行病学知识，因此临床流行病学也逐渐成为护理专业一门非常重要的课程。

由于我国护理研究起步较晚，水平较低，护士开展临床科研工作有一定限制。我校护理专业本科学制为4年，相对于临床医学专业而言学生在校学习时间较短，虽然临床流行病学课程安排的学时与五年制临床医学专业相同，均为27学时，但是由于理解和接受能力稍弱，尽管学生能掌握基本理论与方法，但针对具体问题进行自我学习的能力以及科研思维明显不足，难以达到教学目的。为了使护理专业本科生在有限的时间里掌握必需的流行病学知识与技能，我们开展模块化教学与以问题为基础（problem based learning，PBL）的教学，并进行了效果评价。

1 模块化教学模式

模块化教学模式的基本特征是“3个突出”，即突出学生在教学中的主体地位，突出“做”在教学中的重要作用，突出知识、技能、态度3个维度的教学目标。根据知识、技能的连续性将课程内容模块化，每一模块体现一个特定研究情境，将设计、测量和评价渗透其中，培养学生分析、判断并实施的能力，有利于学生围绕培养能力这一目标，系统地学习、掌握理论知识和技能[3]。每完成一个模块的学习，紧接着进行考核与评价，既可以激发学生学习积极性，提高学习效果，又可以找出薄弱环节，培养学生分析、解决问题能力。

基于这一理念我们将教学内容分为8个模块：（1）流行病学基本概念，包括疾病测量常用指标、疾病三间分布、病因与病因推断；（2）描述性研究，包括横断面研究、生态学研究、筛检；（3）分析性研究1，病例对照研究；（4）分析性研究2，队列研究；（5）临床试验，包括随机对照试验（RCT）、交叉试验（COD）、前后对照试验（BAT）等；（6）医学科研程序，包括设计原理、“三要素”和设计的“四原则”；（7）医学科研论文的撰写与评阅；（8）循证医学，包括循证医学的概念、步骤、系统综述介绍；（9）临床科研案例设计。

在流行病学研究方法（包括描述性研究、病例对照研究、分析性研究以及临床试验研究）教学中，着重介绍每种方法的概念、原理、特点、研究对象的选取、调查内容、主要分析指标与相应偏倚及控制方法等。之后针对不同研究方法，选择1～2篇相应的文献。如描述性研究选择文献《居家鼻饲患者照顾者护理知识掌握现状及影响因素分析》[4]和《1～4期慢性肾脏病患者抑郁情绪现状调查及分析》[5]，帮助学生了解横断面研究中研究对象的确定方法。如第二篇文献中某三级甲等医院CKD（慢性肾脏病）门诊随访患者的纳入标准：（1）符合2007年K/DOQI（肾脏病预后质量）临床指南制定的CKD诊断标准，明确诊断为CKD1～4期；（2）年龄18～80岁；（3）病情相对稳定；（4）意识清楚；（5）在CKD门诊随访的非住院患者。排除标准：合并其他明显影响患者心理状况的疾病；精神异常及智力障碍者；不愿参加本研究者；有阅读困难和书写困难者。采用便利抽样法，调查方法为自填问卷，调查内容包括一般情况和Zung氏抑郁自评量表。分析指标包括CKD1～4期抑郁率，分别为36.3%、13.7%、35.0%、15.0%。因为采用的是便利抽样，所以研究存在选择偏倚。通过对该研究的分析，学生可以深入了解横断面研究的设计方法、实施过程以及结果分析方法。之后，让学生阅读第一篇文献，复习巩固上述知识点。

在讲解病例对照研究基本概念、原理、指标的基础上，选用《外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析》[6]和《维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成危险因素分析》[7]两篇文章。后者以因动静脉内瘘血栓形成而住院治疗的100例透析患者为病例组；以性别、年龄、透析时间作为匹配条件，按1∶1的方法，将同期行动静脉内瘘成形术且未发生内瘘血栓的透析患者100例列为对照组。分析结果显示，透析后压迫止血时间＞30min（OR=8.37，95%CI：1.73-40.50），是血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的危险因素。因可使内瘘局部血流速度减慢或淤滞，导致压迫部位组织缺氧、酸中毒及内皮细胞损伤，促使血小板黏附、聚集，形成血栓。通过解析，学生可以深入了解病例对照研究设计的原理、对照选择方法，分析指标的实际意义。

在队列研究的学习中选用《院前家庭急救对出血性脑卒中预后的影响》[8]与《腹膜透析患者门诊随访率及其相关因素分析》[9]两篇文章（分别为前瞻性队列研究与回顾性队列研究），通过类比使学生掌握队列研究的原理、方法与分类。在临床试验的学习中选用《侧俯卧位预防儿童呼吸机相关性肺炎的效果观察》[10]《伤口暴露疗法对乳腺癌根治术后愈合效果的影响》[11]等文章，通过分析使学生掌握试验设计原理、研究对象分组方法、实施过程、疗效评价方法等重要知识点。

学习医学科研程序时可以让学生通过复习案例归纳研究设计的“三要素”和“四原则”，总结科研基本过程。在医学科研论文的撰写与评阅教学中，让学生归纳科研论文的基本结构、各部分撰写内容与评阅重点。这两部分内容相对较难，但是通过前面各种流行病学研究方法的模块化教学，学生已初步掌握了医学科研与论文撰写的基本思路，所以学习起来相对容易，在教师的引导下还可以进行深入思考。

由于护理专业学生在本科阶段没有安排循证医学课程，故在临床流行病学课程教学结束时安排一次循证医学的内容讲解，主要介绍循证医学的概念、循证医学实践的基本步骤与系统评价的主要内容。通过对系统评价案例的学习，如《临床护理路径对大肠癌肠造口患者围术期影响的Meta分析》[12]《婴幼儿先天性巨结肠术前灌肠效果的Meta分析》[13]等，系统了解针对某个临床问题制定文献检索策略、文献质量与研究结果的评价方法，为今后开展临床研究奠定良好基础。

2 在教学过程中应用PBL教学法

PBL教学法以问题为基础，要求学生围绕问题进行学习，因此问题成为学生学习的动力和培养综合思考能力及解决问题能力的载体。学生通过一个个问题的探索、解决不但获得了知识，而且形成了解决问题的思路和方法。同时解决问题的探索又成为学生发现问题、提出问题进而解决问题的过程[14]。

PBL教学法是在课程一开始就提出问题，学生带着问题学习，变被动学习为主动参与和探索。学生经过对知识的质疑、判断、比较、选择及分析、综合、概括等认识活动，逐步获得综合思考和解决问题能力。

在讲授一种新的流行病学研究方法之前，给学生举一个护理方面的例子，激发学生学习兴趣。之后让学生选择一种流行病学方法解决某一问题，例如，如何了解慢性肾病患者抑郁情况？如何评价院前家庭急救对出血性脑卒中预后的影响？肥胖是否是2型糖尿病的一个独立危险因素？教师在授课中主要讲解每种流行病学方法的设计原理与特点、研究对象的选取、主要分析指标以及相应偏倚、控制方法等知识点。然后针对不同研究方法，选择相应案例与文献，让学生以小组为单位，进行文献阅读与讨论。每组选一名学生代表发言，对文献中所使用的研究设计、研究对象的选择方法、纳入与排除标准、研究因素及测量方法、资料分析方法、实际意义等进行解读归纳，持不同意见者可进行补充。教师起引导和启发作用，同时控制讨论的时间及范围。学生发言结束后教师进行评价、总结，解答有争议的问题，强化教学重点与难点，并根据学生的表现打分。这种教学方法在激发学生学习兴趣的基础上，通过思考加深了对所学知识的理解。

3 教学效果评价

对我校2013、2014级护理专业两个班109名学生分别实施了27学时的临床流行病学模块化教学，课程结束后，通过问卷调查了解学生对该教学模式的满意度。93.6%（102/109）的学生对模块化教学设计感到满意和比较满意；95.4%（104/109）的学生认为教师选择的案例合适和比较合适，与所学专业结合紧密；91.7%（100/109）的学生认为以问题为基础的学习方法适合临床流行病学教学；89.0%（97/109）的学生认为护理实践过程中应该阅读相关文献；92.7%（101/109）的学生认为通过本课程的学习形成了查找和学习文献意识；86.2%（94/109）的学生认为通过本课程的学习提高了自己独立思考的意识和能力；81.7%（89/109）的学生认为可以增进同学间的协作与互助；94.5%（103/109）的学生认为将平时成绩纳入最终课程成绩合理和比较合理。从课堂发言、讨论情况和试卷分析可以看出学生已经掌握了临床流行病学的基本理论、教学重点与难点，达到了教学大纲的要求。

4 教学体会

模块化教学就是根据每项技能的要求将教学内容重新组合，形成相对独立的“功能块”。结合每个“功能块”完成教学，有针对性地进行强化训练，并进行相应的考核与评估。临床流行病学教学过程就是将研究设计与原理、测量指标与方法、结果分析与评价等内容，根据不同研究类型，有机揉合在一起。在教学形式上，将课堂教学与科研实践有机结合；在考核方式上，进行理论考核与实践能力考查。

教学过程中，教学案例的选择至关重要，直接影响着学生的学习兴趣。我们从护理学核心期刊选择案例，教师先阅读，选出研究质量比较高且适合本科护理专业学生学习的文献。此外，问题的构建也对学生的学习起着决定性作用，应紧密结合临床流行病学设计、测量、评价的3个重要环节，针对教学内容的重点、难点提出问题，对学生发言及时给予评价，有效提高教学效果与学生学习能力。我们还将模块化教学的内容与PBL教学方法的思路融入网络课程建设，使学生能够在课后及时复习、获取学习资源并提出问题，经过两轮教学实践，取得了良好教学效果。

[1]Royle J.Promoting research utilization in nursing：the role of the individuar，and environment[J].Evid Based Nurs，1998（1）：71-72.

[2]闫宇翔，杨兴华，刘芬，等.临床流行病学教学模式改革实践与体会[J].基础医学教育，2015，17（6）：492-494.

[3]江山.高职护理专业医学基础课程模块化设计初探[J].科技信息，2010，27（17）：274.

[4]宋均，英高强.居家鼻饲患者照顾者护理知识掌握现状及影响因素分析[J]．中华现代护理杂志，2015，21（26）：3145－3148．

[5]马登艳，张颖君，王宇，等．1～4期慢性肾脏病患者抑郁情绪现状调查及分析[J]．中华现代护理杂志，2016，22（4）：458－462．

[6]董叶丽，陈坤．外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析[J]．中华护理杂志，2007，42（6）：565－567．

[7]叶蔚蔚，雷文辉，毛明锋，等．维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成危险因素分析[J]．中华现代护理杂志，2016，22（21）：3018－3022．

[8]杨巧红，肖丹，李冬娜，等．院前家庭急救对出血性脑卒中预后的影响[J]．中华护理杂志，2009，44（5）：410－412．

[9]苏春燕，谢一萍，路潜，等．腹膜透析患者门诊随访率及其相关因素分析[J]．中华护理杂志，2009，44（2）：976－978．

[10]陈清秀，李萌．侧俯卧位预防儿童呼吸机相关性肺炎的效果观察[J]．中华现代护理杂志，2014，33（20）：4255－4257．

[11]彭美荣，傅开兰．伤口暴露疗法对乳腺癌根治术后愈合效果的影响[J]．中华现代护理杂志，2012（3）：273－274．

[12]范婧慧，朱开梅．临床护理路径对大肠癌肠造口患者围术期影响的Meta分析[J]．中华现代护理杂志，2016，22（26）：3769－3773．

[13]杨敏，胡丽君，徐启贵．婴幼儿先天性巨结肠术前灌肠效果的Meta分析[J]．中华护理杂志，2008，43（1）：12－14．

[14]闫宇翔，宋曼殳，张玲，等．以问题为基础的循证医学方法研究与实践[J]．中国医药导报，2015，12（2）：117－120．

（*通讯作者：何燕）

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1671-1246（2017）11-0059-03