内固定手术治疗不稳定性肩胛骨骨折的临床疗效观察

余卫鹏

(黄石人福医院外二科，湖北 黄石 435005)

内固定手术治疗不稳定性肩胛骨骨折的临床疗效观察

余卫鹏

(黄石人福医院外二科，湖北 黄石 435005)

目的 对比不同术式治疗不稳定性肩胛骨骨折的疗效。方法 2013年1月至2015年8月，我院内固定手术治疗不稳定肩胛骨骨折患者21例，据患者意愿，其中采用改良Judet入路治疗患者12例纳入A组，采用经后路微创手术治疗患者9例纳入B组，比较两组疗效、并发症与后遗症发生情况。结果 A组优良率58.3%，B组88.9%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。但两组优、良、可、差分布整体比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后2个月肩关节功能评分高于B组，术后3个月低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症与后遗症发生率差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 不同患者内固定手术治疗不稳定性肩胛骨骨折疗程差异较大，这与伤情有关。经后路微创手术治疗疗效更好，尽管不能降低并发症发生风险，但有助于肩关节功能恢复。

肩胛骨骨折；内固定术；临床疗效

肩胛骨骨折并不多见，占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%。肩胛骨处附着组织多，血运十分丰富，骨折愈合速度快，多数可采用保守治疗，但若为不稳定骨折，保守治疗畸形愈合率较高，内固定手术是治疗不稳定型肩胛骨骨折的主要方法[1]。目前，对于不稳定性肩胛骨骨折主张个体化治疗，并无明确的手术治疗路径，传统的手术入路为经典的Judet入路，内固定效果好，但近年来大量报道显示其对软组织损伤较严重，经后路微创手术入路更受医师推崇，但仍未得到普及，微创手术对医师的技术水平也提出了较高的要求[2]。2013年1月至2015年8月，我院内固定手术治疗不稳定肩胛骨骨折患者21例，现对不同术式治疗不稳定性肩胛骨骨折疗效的比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者均为单侧骨折，据患者意愿、时间先后顺序，其中采用改良Judet入路治疗患者12例纳入A组，采用经后路微创手术治疗患者9例纳入B组。A组男8例，女4例；年龄18～74岁，平均(46.1±8.2)岁；受伤原因：高空坠落9例、车祸2例、打击伤1例；肩胛颈骨折8例(Ⅲ型)、肩胛骨体部骨折4例(Ⅳ型2例、ⅡB型1例、ⅡA骨折1例)。B组男7例，女2例；年龄20～72岁，平均(49.3±8.6)岁；受伤原因：高空坠落7例、车祸1例、打击伤1例；肩胛颈骨折6例(Ⅲ型)、肩胛骨体部骨折3例(Ⅳ型2例、ⅡB型1例)。两组患者年龄、性别、手术时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。纳入标准：①明确外伤史，据症状表现、体征、辅助检查确诊；②年龄15～80岁；③采用内固定手术治疗；④知情同意。排除标准：①合并其他严重的合并伤，如重型颅脑创伤；②哺乳期、妊娠期女性；③严重器质性疾病、血液系统疾病；④既往慢性肩周炎、肩部外伤与手术史；⑤资料不完整；⑥死亡。

1.2 方法 所有患者均明确诊断，多数患者病情较典型，进行详细的症状、体征、辅助检查诊断。对于有伴随损伤者，合并处理，先期处理伴随损伤。等待时间为伤后第1～6d，中位时间3d。详细的检查，制定手术计划。A组：静脉全身复合麻醉，PRL内固定材料，肩部下垫肩垫，同时垫高骨盆，据手术需要，选择合适的长度、剥离范围，肩部内侧起点，向内沿肩胛岗走形，切断三角肌，向外侧翻转，以肩胛下肌肉、小圆肌间隙为入路，显露肩胛体外侧部，精确复位骨折，重建锁定钢板内固定，尽量复位，锁定钢板尽量安置在骨皮质较厚的肩胛盂等处，以获得牢固固定，复位时，需小心操作，检查内固定是否为坚强固定。B组：麻醉方法与A组同，尽量微创手术，个体化入路，对于肩胛盂骨折，分开冈下肌、小圆肌间隙，骨膜下剥离，显露骨折，将冈下肌切断向内翻显露，患者均采用Rochwood入路，注意保护动脉血管、神经，内固定采用重建钢板、跟骨钢板，配合钢丝、可吸收螺钉固定。两组术后常规引流，并给予活血化瘀类药物，常规康复训练，一般3d后可开展肩关节被动活动，第3周开展主动活动训练。

1.3 观察指标 观察两组术后1个月、2个月、3个月肩关节功能评分(UCLA)[2]，并发症及后遗症发生情况。

1.4 疗效判定 Hardegger等提出的评价标准，优：关节活动自如，上举外展后伸等均不受限，肩部周围无痛，外展肌力达到5级；良：关节活动略受限，肩部周围轻微疼痛，外展肌力达到4级；可：肩关节活动轻度受限，肩周围轻度疼痛，外展肌力达到3级；差：肩关节活动严重受限，肩部周围疼痛，外展缺失>60°，肌力2级[2]。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 A组优良率低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组优、良、可、差分布整体比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

与A组比较，*P<0.05

A组术后2个月肩关节功能评分高于B组，术后3个月低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后1～3个月肩关节功能评分±s，分)

与A组比较，*P<0.05

2.2 两组并发症与后遗症比较 两组外展受限、关节炎、肩关节不稳、异位骨化、切口并发症、并发症合计发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症与后遗症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

肩胛骨是人体解剖形态最复杂的骨骼，附着的肌肉组织量大且走向不同，同时均起到不可或缺的作用，因该病发病率较低，且并无标准化的处理方案，许多医师对此无从下手。目前关于肩胛骨骨折争议集中在保守与手术治疗、单纯内固定与联合内固定，对于不稳定骨折多数主张手术治疗，大量实践研究证实保守治疗易出现并发症、后遗症[3]。不稳定骨折手术治疗的争议主要集中在术式的选择上。

从本次研究来看，相较于改良Judet入路治疗，经后路微创手术治疗患者术后3个月功能评分更理想。但学者持不同意见，认为对于单个部位的肩胛骨折，即使出现不稳，但内固定相对容易，部分患者显露也较易，创伤轻，配合术后早期功能训练，一般也可获得较好的疗效[4]。从本研究来看，也得出两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，当然也可能与纳入患者例数较少有关，同时也反映并发症并不是影响患者疗效的唯一影响因素，疗效评定标准本身具有较强的主观性，有必要采取更科学的疗效评价方法。

本研究显示，A组术后2个月UCLA评分高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示改良Judet入路治疗有助于早期肩关节功能的恢复，这可能与这种手术方案术野获得更好，内固定效果更坚强有关。但随着时间的推移，改良Judet入路治疗创伤更大，对肌肉软组织损伤更大的弊端开始显现，患者肩胛骨周围软组织损伤严重，神经功能、血供受损，更易出现肩部乏力等症状表现，还易出现慢性疼痛，导致肩关节功能障碍，疼痛乏力影响早期康复训练。本研究中3个月后，B组肩关节评分高于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)也证实了这一点。目前，许多学者对肩胛骨折入路进行了改良，如Lyman、Obremskey等分开冈下肌、小圆肌间隙，骨膜下剥离，显露骨折，将冈下肌切断向内翻显露肩胛盂、肩胛颈，对于粉碎性肩胛颈骨折，推荐采用漂浮位辅助前方入路完成手术[5]。绝大多数研究者认为肩胛骨折应坚持个体化，明确诊断伤情，以清晰显露骨折部位、尽量减少组织损伤为主要目的。医师应尽量多掌握各类术式，灵活多变的选择入路方式，必要时组合入路，以获得满意疗效。

综上所述，经后路微创手术治疗不稳定肩胛骨骨折疗效更好，尽管不能降低并发症发生风险，但有助于肩关节功能恢复。

[1]唐佩福,王岩.解放军总医院创伤骨科手术学[M].北京：人民军医出版社,2013:615

[2]陈凯腾,郑季南,庞有旺,等.手术治疗肩胛骨骨折的临床体会[J].创伤外科杂志,2013,15(4):1009

[3]赵毅雷,袁即山,章洪喜,等.多发伤中肩胛骨骨折的手术疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2015,23(24):2300

[4]吴斌,邓洲铭,戢涛,等.13例浮肩损伤的个性化治疗[J].武汉大学学报,2013,34(3):437

[5]陈星佐.肩胛骨骨折的手术指征及固定方法[J].国际骨科杂志,2015,36(5):347

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2095-4646(2017)01-0037-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0037

2016-07-11)