基于家庭社会经济地位的儿童生存水平研究

章伟芳 陈定湾 周 欢 赵正言

(1.浙江大学医学院附属儿童医院， 浙江 杭州 310052； 2.杭州医学院 公共卫生学院， 浙江 杭州 310053)

家庭社会经济地位决定了儿童所在的社会层级，为探索其与儿童死亡情况的关系，本研究对浙江省30个监测县(市、区)2012—2014年5岁以下死亡儿童个案进行回顾性调查。研究发现，儿童死亡与家庭社会经济地位密切相关，家庭社会经济地位越高，其儿童死亡地点在医院、死前接受住院治疗、死因诊断级别为省市级医院的可能性就越大，这表明儿童在死亡前接受了更为优质的卫生医疗服务，即家庭社会经济地位对儿童健康起到了正向保护作用。政策制定者应多关注家庭社会经济地位较低的儿童，提高卫生服务的可及性，并努力降低户籍、文化程度、经济地位等因素所导致的健康不平等现象，保障每位儿童享有同等的健康权益。

一、 研究方法及变量情况说明

社会分层研究是社会学领域的一个重要研究论题，通过结合社会经济地位等因素对群体进行分层，可探索不平等产生的原因及严重程度[1-2]。我国正处于社会转型期，社会分层起着非常重要的作用，不平等现象仍然存在，尤其是在健康领域，但相关研究尚不多见。本研究基于社会分层理论，利用实证资料，研究家庭社会经济地位对儿童生存水平的影响，并探索社会经济地位对儿童健康不平等的作用机制，旨在为儿童健康公平性研究提供一个新的研究视角。

(一) 问卷调查

本研究以浙江省30个监测县(市、区)为样本，自行设计《5岁以下儿童死亡情况调查问卷》，发放到死亡监测一线工作人员处，每发现1例5岁以下儿童死亡，即对该儿童家长或监护人进行回顾性问卷调查，调查周期为2012—2014年。通过建立logistic回归模型，分析不同家庭社会经济地位水平对5岁以下儿童死亡各变量的影响。

(二) 变量确定及测量

1.家庭社会经济地位

本研究将家庭人均年收入、父母教育程度和职业作为衡量家庭社会经济地位的三个主要指标。在职业分类上，主要借鉴李路路的中国职业分层方法[3]，将儿童父母的职业分为不同种类，并自下而上分为五个层级，分别是：半失业或无业人员、体力劳动者(生产设备操作人员、农林牧渔生产人员、农民工)、个体与商业服务者(个体工商户、商业服务人员)、专业技术与办事人员、权力优势层(包括国家机关和事业单位负责人、私营企业负责人)。根据李强的中国大城市居民社会经济地位量表[4]，设立社会经济地位指数，对家庭社会经济地位的各因素进行赋分(详见表1)；然后将分数加和，5—7分为下层，8—10分为中下层，11—13为中层，14—17为中上层，18—23为上层。

表1 家庭社会经济地位指数构建的赋分方法

2.儿童死亡情况

相关变量包括儿童死亡的年龄和地点、接受治疗的地点和诊断级别。

3.儿童出生情况

相关变量包括母亲孕周、剖宫产还是自然生产，儿童出生体重、地区(农村或城市人口)、户籍(本地或流动人口)等。

二、 实证结果分析

(一) 调查样本的基本情况

根据浙江省5岁以下儿童死亡监测系统的统计，30个监测县2012—2014年共死亡儿童3 528人，得到有效问卷3 498份，有效率为99.15%。死亡儿童平均出生体重为2 660±887克，母亲平均孕周为36.7±4.1周。其他情况详见表2。

表2 2012—2014年监测区死亡儿童的情况

注： 团队数据来源于章伟芳《儿童生存公平性研究》，浙江大学医学院2015年博士学位论文；在问卷收集过程中，遵循自愿回答的原则，部分被调查者未回答个别问题而导致部分数据缺失。

(二) 死亡儿童的社会经济地位

死亡儿童的社会经济地位取决于父母。通过对死亡儿童父母的教育程度、职业分层、家庭收入赋分并分层，调查样本中处于下层的有345人(9.8%)、中下层804人(23%)、中层1 445人(41.3%)、中上层574人(16.4%)、上层330人(9.4%)。

(三) 家庭社会经济地位与儿童死亡地点的分析

以家庭社会经济地位分层为自变量，儿童死亡地点为因变量，相对于死亡地点为医院的儿童，死亡在送医途中或家里的儿童未能享受到足够的医疗服务，因此将其归为一类，并构建二分类logistic回归模型，结果见表3。死亡儿童家庭所处社会层级越高，其死亡地点为医院的概率也越高(p<0.01)。此外，新生儿死亡地点在医院的概率相对较高(非新生儿是新生儿的49.6%)。

表3 家庭社会经济地位对儿童死亡地点的影响

注： 社会经济地位对照组为下层；性别对照组为女性；出生体重对照组为低体重儿；足月对照组为早产儿；死亡年龄28天以上对照组为死亡年龄0—28天；剖宫产对照组为顺产；农村对照组为城市；流动人口对照组为本地。下同。

(四) 家庭社会经济地位与儿童死亡前治疗情况的分析

将“门诊治疗”或“未治疗”归为一类，将“住院治疗”归为一类，作为因变量构建logistic回归模型。结果显示，家庭社会经济地位分层越高，其儿童死亡前接受住院治疗的比例也越高。经检验，p<0.01，差异具有统计学意义。上层家庭儿童接受住院治疗的比例是下层家庭的2.904倍；从死亡年龄看，非新生儿死前接受住院治疗的比例远比新生儿要低；从生产方式看，剖宫产儿童死前接受住院治疗的比例是顺产儿童的1.412倍；从户籍比较来看，流动儿童死前接受住院治疗的仅为本地儿童的57.3%(详见表4)。

表4 家庭社会经济地位对儿童死前治疗方式的影响

(五) 家庭社会经济地位与儿童死因诊断级别的分析

将诊断级别中的区县和街道合并为一类，省市合并为一类，构建二分类logistic回归模型。结果显示，死亡儿童家庭所处的社会经济地位越高，其死因诊断级别为省市级的可能性越高(上层是下层的3.233倍，p<0.01)。此外，死因诊断级别在生产方式、地域、户籍上也存在差异(p<0.01)。剖宫产儿童死因诊断级别为省市级的是顺产的1.377倍，农村儿童死因诊断级别为省市级的是城市的18.8%，流动儿童死因诊断级别为省市级的是本地的54.7%(详见表5)。

表5 家庭社会经济地位对儿童死因诊断级别的影响

三、 结论与建议

儿童死亡情况和死前治疗情况可以体现出当地卫生服务配置情况和利用效率。2012—2014年间，浙江省死亡儿童的死亡地点、治疗情况、诊断级别与国内其他地区相比，其卫生服务利用水平与湖南省较为接近[5]，略低于江苏省[6]，显著低于上海[7]和北京[8]，明显高于经济欠发达的甘肃省[9]。这种水平上的差异可能与死亡率、死因结构以及经济因素的影响有关。在以家庭人均年收入、父母受教育程度和职业类别为指标的家庭社会经济地位分层结果中，处中层以上的仅占25.8%，也就是说，死亡儿童家庭整体而言社会经济地位相对较低。本研究显示，死亡儿童家庭社会经济地位的结构分布呈纺锤形，这与田虹等[10]的研究一致。

研究发现，儿童死亡情况与其家庭社会经济地位有关，其所处家庭社会经济地位越高，死前接受住院治疗、诊断级别为省市级的可能性就越大。也就是说，家庭社会经济地位对儿童健康起到了正向保护作用，但这也在一定程度上加剧了儿童健康的不公平性。家庭社会经济地位影响儿童生存水平的原因主要包括：

1.社会经济通过影响母亲孕期的健康水平*参见陈藜《我国孕产妇与儿童卫生干预措施覆盖率的现状及公平性研究》，北京协和医学院2013年博士学位论文，第110-113页。和围产期间的保健水平，使儿童在出生时生存水平就存在差异[11]。

2.儿童出生后，社会经济地位通过家庭环境，例如父母的儿童保健意识、儿童早期发展、家庭内儿童安全保护和意外伤害防护知识和措施等[12-13]影响儿童生存水平。

3.社会经济地位较低的家庭，所拥有的社会资本和社会资源相对较少，无法帮助儿童获得足够的医疗服务资源，也无法保证儿童能及时获得医疗救治，从而影响儿童生存水平。政策制定者应考虑社会经济因素对儿童健康的影响，对处于较低社会阶层的家庭给予更多的重视，通过增加妇幼卫生投入、进一步提高卫生资源服务的可及性、加强孕产妇的产前保健、构建完善的社会支持体系等措施，提高儿童健康的公平性。

研究还发现，死因诊断级别存在城乡差异和户籍差异，死前治疗方式也存在户籍差异，说明儿童户籍身份以及家庭为城市还是农村对其生存水平也有一定影响。虽然目前国内正大力推动户籍制度改革，使流动人口也能够享受到与城市本地居民相同的居住、教育等权利，加快城乡一体化，缩小农村和城市间的差异，但在卫生健康领域，除了“医联体”建设和医保制度改革，还需要投入更多的卫生资源，并给予更多的卫生优惠政策以保障儿童医疗卫生公平性。当然，由于研究的局限性，除了经济因素和卫生服务可及性，在研究儿童卫生资源可及性和利用率时还要考虑传统观念、交通以及死因类别等因素的影响，例如死亡地点在家中的大部分为农村儿童，除了交通因素，可能还与农村地区的传统观念有关。

相对于成人，儿童对卫生服务资源的需求更大，其成本效益也更高，因此，探索儿童医疗卫生公平性对提升儿童整体生存水平具有重要意义。然而，纵观国内研究，除了探索城乡差异和关注流动儿童健康状况，通过大样本分析儿童生存水平和经济地位相关性的研究还十分稀少，本研究为儿童群体健康研究提供了新的研究思路和方向。

[1]B.Wright，″Do Patients Have a Voice? The Social Stratification of Health Center Governing Boards，″HealthExpectations：AnInternationalJournalofPublicParticipationinHealthCare&HealthPolicy, Vol.18, No.3(2013)， pp.430-437.

[2]D.Carr，″The Social Stratification of Older Adults’ Preparations for End-of-life Health Care，″JournalofHealth&SocialBehavior, Vol.53, No.3(2012), pp.297-312.

[3]李路路: 《制度转型与分层结构的变迁——阶层相对关系模式的“双重再生产”》，《中国社会科学》2002年第6期，第105-118页。[Li Lulu，″Institutional Transformation and Changes in Stratification Structure: Dual Reproduction of the Pattern of Relative Inter-strata Relations，″SocialSciencesinChina, No.6(2002), pp.105-118.]

[4]李强： 《当代中国社会分层：测量与分析》，北京：北京师范大学出版社，2010年。[Li Qiang，CurrentSocialStratificationinMainlandChina:MeasurementandAnalysis， Beijing： Beijing Normal University Press, 2010.]

[5]刘智昱、黄广文： 《湖南省5岁以下儿童死亡前服务利用的研究》，《中国妇幼保健》2014年第7期，第996-998页。[Liu Zhiyu & Huang Guangwen，″A Research on Utilization of Health Care Services before Death in Children under 5 Years Old in Hunan Province，″MaternalandChildHealthCareofChina， No.7(2014)， pp.996-998.]

[6]王菁、徐蓉、吴倩岚： 《2005—2013年苏州市5岁以下儿童死亡监测分析》，《江苏预防医学》2014年第4期，第83-85页。[Wang Jing, Xu Rong & Wu Qianlan，″Monitoring and Analysis of Death of Children under 5 Years Old in Suzhou in 2005-2013，″JiangsuJournalofPreventiveMedicine, No.4 (2014), pp.83-85.]

[7]姚亦、康淑蓉、顾伟娟： 《2010—2012 年上海市闵行区5岁以下儿童死亡监测结果分析》，《中国初级卫生保健》2014年第4期，第40-42页。[Yao Yi， Kang Shurong & Gu Weijuan，″An Analysis of Monitoring Results in the Death of Children below 5 Years Old in Minhang District of Shanghai from 2010 to 2012，″ChinesePrimaryHealthCare， No.4(2014)， pp.40-42.]

[8]袁雪、王惠珊、卢秀英等： 《北京市5岁以下儿童死亡率的变化及保健服务状况分析》，《中国儿童保健》2000年第3期,第162-164页。[Yuan Xue， Wang Huishan & Lu Xiuying et al.，″The Change of U5MR in Beijing and the Analysis of Situation Utilized Health Care Services，″ChineseJournalofChildHealthCare， No.3(2000), pp.162-164.]

[9]王卫凯、白岩、何文华等： 《甘肃省5岁以下儿童死亡监测结果分析》，《甘肃科学学报》2014年第4期,第50-53页。[Wang Weikai， Bai Yan & He Wenhua et al.，″An Analysis of Monitoring Results of Deaths of Children under Age of 5 in Gansu，″JournalofGansuSciences， No.4(2014)， pp.50-53.]

[10]田虹、杨洋、刘英： 《5大社会阶层体育消费意愿和行为的比较研究》，《北京体育大学学报》2014年第10期，第51-55页。[Tian Hong， Yang Yang & Liu Ying，″A Comparative Study of Sports Consumption Willingness and Behavior in Five Different Social Classes，″JournalofBeijingSportUniversity， No.10(2014)， pp.51-55.]

[11]郭岩、唐爱兰： 《发展中国家5岁以下儿童健康公平性分析》，《中国初级卫生保健》2001年第1期，第64-65页。[Guo Yan & Tang Ailan，″A Health Equity Analysis for Children under 5 in the Developing Countries，″ChinesePrimaryHealthCare， No.1(2001)， pp.64-65.]

[12]王亚军、李利： 《家庭因素与儿童急性中毒发生的相关性研究》，《现代预防医学》2012年第9期，第2179-2182页。[Wang Yajun & Li Li，″A Study of Family Factors for Children with Acute Poisoning，″ModernPreventiveMedicine， No.9(2012)， pp.2179-2182.]

[13]杨培东、叶章宇、孙剑： 《十堰市5岁以下死亡儿童家庭社会环境调查分析》，《中国妇幼保健》2015年第16期，第2610-2613页。[Yang Peidong， Ye Zhangyu & Sun Jian et al.，″An Investigation and Analysis on Family and Social Environment of Death of Children under 5 Years Old in Shiyan City，″MaternalandChildHealthCareofChina， No.16(2015)， pp.2610-2613.]