综合健康干预对社区老年慢性病患者指标控制状况的影响

韩鹏飞+张宁+王健

国家民政部公布的《2015年社会服务发展统计公报》显示：截至2015年底，我国60岁及以上老年人口约为2.22亿，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5%。随着我国人口老龄化进程的加速，疾病谱和死亡谱也在发生改变。糖尿病、高血压、血脂异常等慢性病已成为影响我国老年人口健康的主要危险因素和疾病，并带来了沉重的社会经济负担。因此，加强慢性病的三级预防，控制慢性病的进程，降低并发症发生，对于提高老年患者的生活质量和降低疾病负担意义重大＼[1＼]。

1对象与方法

1.1对象

上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心自2010年开始，将该街道免费体检中发现的血压、血糖、尿酸、血脂异常的65岁以上老年人均纳入社区干预管理库。依据诊断、治疗、疗效和疾病种类进行统一的分类干预随访。

诊断标准：正常值为血压<140/90 mmHg，血糖3.9～6.2 mmol/L，总胆固醇3.1～5.2 mmol/L，三酰甘油0.6～1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07～3.10 mmol/L，尿素2.14～8.2 mmol/L，肌酐45～84 μmol/L（女）、 59～104 μmol/L（男）、尿酸142.8～339.2 μmol/L（女）、202.3～416.5 μmol/L（男）。

本研究将2012年9月至2013年5月入管理库的1 552例老年患者作为研究对象，采用单纯随机法分为干预组777例和对照组775例。

1.2方法

干预前，对两组患者均进行了问卷调查，包括姓名、性别、身高、体质量、既往疾病史、血压，并检测空腹血糖、肝功能、肾功能及血脂等指标。

对照组采取常规的健康宣教和随访。干预组采用综合干预措施进行干预：发放针对患者个体情况的健康教育资料；每月组织1次由社区全科医生、护士和患者的定期交流会和健康干预辅导会，针对每个患者情况进行血压、血糖、尿酸、血脂异常的健康知识指导和行为干预指导，如家庭膳食调整、运动心理干预、合理用药、自我监测和病友互助等；制定个性化的干预治疗计划和控制目标；定期邀请上级医院专家举办讲座和咨询会。社区全科医生、护士团队定期上门进行相关检测与检查，如血压、血糖至少每月检测1次，对于不稳定的患者每周检测1～2次，血尿酸、血脂干预开始后半年内3个月检测1次，以后6个月检测1次。干预2个月后指标控制不佳者则需转诊，由复旦大学附属中山医院全科医学科根据个体情况调整治疗方案或由各专科进一步治疗。干预时间2013年6月至2015年5月。

1.3统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件进行数据整理和统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和率表示。两组之间分类变量和连续性变量的比较分别采用卡方检验和非参数秩和检验。所有检验均以双侧P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1干预组和对照组基线情况比较

干预组总胆固醇异常比例为9.5%，显著高于对照组的6.0%，差异有统计学意义；两组其余项目差异均无统计学意义。见表1。

2.2随访情况

干预后，于2015年对两组患者再次进行随访体检。1 552例患者中，共有8例因搬家等原因未参加体检，40例死亡，失访率为3.1%。最终有1 504例成功随访，其中对照组761例，干预组743例，两组失访率无明显差别。

2.3对照组基线与随访情况比较

对照组随访时的血压、总胆固醇及肌酐异常比例均明显高于基线时，差异有统计学意义。见表2。

2.4干预组基线与随访情况比较

干预组干预后的血压、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇异常比例，以及谷丙转氨酶和尿酸异常比例均明显低于基线时，差异有统计学意义。表明干预组的血压、空腹血糖以及血脂等指标，经过干预后，控制改善情况较好。见表3。

3討论

心脑血管疾病是我国老年人群重要死因。高血压是心脑血管疾病事件发生和死亡的重要危险因素。流行病学研究发现，脑卒中和急性心肌梗死等心脑血管疾病并发症并不仅由血压决定，还受到其他危险因素（如年龄、性别、吸烟、血脂异常、糖尿病及靶器官损害等）的影响。社区干预通过倡导健康生活方式，及早发现高危人群，加强慢性病患者的管理，逐步建立居民自我管理家庭医生跟踪管理综合医院专科医生指导管理的三级管理体系＼[2＼]，在提高社区全科医生水平同时，进一步减少和延缓社区居民主要慢性病的发生与发展。

本研究对1 552例社区老年慢性病患者采取对照和综合干预，结果表明，干预组血压、空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白等指标异常率较基线均有显著改善，而对照组的血压、总胆固醇、肌酐的异常率明显升高，其他指标异常率也无明显改善。社区综合健康干预能明显提高社区老年患者的血压、血糖和血脂等指标的控制情况。通过社区慢性病管理库对潜在慢性病患者进行综合干预能有效改善社区老年人慢性病的控制情况。社区综合健康干预可促进慢性病患者对危险因素的控制意识，有效控制慢性病的进展，适合在社区推广应用＼[37＼]。同时，从社区层面建立良好的医患联动，采取支持性心理及行为干预措施，提高慢性病患者自我管理意识，也将有助于强化社区慢性病管理＼[1＼]。

参考文献

[1]AHN S， BASU R， SMITH M L， et al. The impact of chronic disease selfmanagement programs： healthcare savings through a communitybased intervention＼[J＼].BMC Public Health， 2013，13：1141.

[2]陈文姬，王明虹，张开金，等.社区慢性病患者群体管理联合个体管理的效果评价＼[J＼].中国全科医学，2013，16（10B）：34573460.

[3]张烨，王宏长，郭菲娜，等.通过健康体检对老年人实施慢性病健康管理的效果分析＼[J＼].上海预防医学，2014，26（5）：248250.

[4]朱成华，邵月琴，张一英，等.慢性病相关防控政策评价历程及实施现状＼[J＼].上海预防医学，2016，28（1）：1923.

[5]黄俊，方红，苏华林，等.上海市闵行区社区慢性病患者管理现状及对策＼[J＼].上海预防医学，2010，22（1）：2426.

[6]LYTVYAK E， OLSTAD D L， SCHOPFLOCHER D P， et al. Impact of a 3year multicentre communitybased intervention on risk factors for chronic disease and obesity among freeliving adults： the Healthy Alberta Communities study＼[J＼]. BMC Public Health， 2016，16：344.

[7]姚慧峰，叶国芬.社区健康干预对老年高血压患者危险因素影响的分析＼[J＼].心脑血管病防治，2014，14（1）：5456.

（收稿日期：20160729）