后腹腔镜输尿管切开取石术与经尿道输尿管镜碎石术治疗复杂性输尿管上段结石的效果比较

李 军，卞建强，郑航，窦启锋(新乡医学院第三附属医院泌尿外科，河南 新乡 453003)

输尿管结石是临床泌尿外科常见疾病，多见于中老年群体，且男性多于女性，复杂性输尿管上段结石是输尿管结石的一种特殊类型，由于结石嵌顿于输尿管上段，常并发结石远端炎性息肉、输尿管扭曲等，对患者身心健康造成严重影响，并导致其生活质量明显下降[1-2]。目前，手术仍是临床治疗输尿管结石的主要手段之一，且随近年微创理念普及与外科手术技术不断地发展、完善，输尿管结石治疗中已有多种微创术式可供选择，并以后腹腔镜输尿管切开取石术及经尿道输尿管镜碎石术2种最为常见，但目前临床关于何种微创手术更具优势尚无统一定论[3]。为此，本研究选取86例复杂性输尿管上段结石患者，其中后腹腔镜输尿管切开取石术治疗43例，经尿道输尿管镜碎石术治疗43例，现对二者的治疗效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月至2016年12月新乡医学院第三附属医院收治的86例复杂性输尿管上段结石患者。纳入标准：均符合《外科学》中输尿管结石相关诊断标准[4]，经B超证实发生于输尿管上段，结石以下输尿管狭窄或扭曲；均为单侧；排除标准：合并患侧肾结石，既往有后腹腔镜手术史，合并心脑血管疾病，合并血液系统疾病患者。将86例患者按手术方式不同分为2组：L组43例，男32例，女11例，年龄38～74岁，平均(50.62±10.28)岁，结石直径6～36 mm，平均(17.52±6.87)mm；T组43例，男31例，女12例，年龄37～75岁，平均(50.29±11.48)岁；结石直径6～37 mm，平均(17.61±6.46)mm。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方法

L组行后腹腔镜输尿管切开取石术。1)行气管插管全身麻醉，取健侧卧位，选肋缘下端2 cm骶脊肌外缘为手术入路口，作一长约1.5～2 cm纵形切口；2)将肌层及腰背筋膜以长弯钳撑开，使用食指向前内方推开腹膜，对腹膜后腔进行扩大处理，置入自制气囊，注入500～600 mL气体；3)于腋中线髂前上棘上端2 cm处置入10 mm Trocar，腋前线与肋缘下端2 cm交界处置入5 mm Trocar，后于肋缘下端2 cm骶脊肌外端插入10 mm Trocar，将腹腔镜及相应手术器械置入；4)将肾周筋膜沿腰大肌打开，并切开侧椎筋膜，寻找输尿管，并将其游离至输尿管结石段；5)于结石上方夹住输尿管，防止结石上滑，采用超声刀或电凝钩将输尿管切开，取出结石；6)留置双J管，对输尿管切口间断缝合2～3针，留置腹膜后引流管，缝合创口；7)术后给予常规抗感染处理。

T组行经尿道输尿管镜碎石术。1)行气管插管全身麻醉，取截石位，于导丝引导下经尿道置入输尿管镜，仔细观察输尿管上端结石大小及形态；2)在低压灌注下采用钬激光进行碎石，使用取石篮将较大结石块取出，其余以水流冲出；3)存在输尿管息肉者使用钳夹将息肉夹除，留置双J管；4)术后给予常规抗感染处理。

1.3 观察指标与评定方法

1)手术及术后恢复情况：记录2组手术时间、术中出血量及术后住院时间。2)结石清除率：于术后7 d行腹部CT检查，未见结石或残留结石<3 mm为结石清除成功。3)并发症：比较2组术后尿液外渗、发热、肉眼血尿的发生率。4)生活质量：术后随访3个月，采用简明健康状况调查量表(SF-36)[5]评估2组生活质量，分值越高生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况

与T组比较，L组手术时间显著增加，但术中出血量、术后住院时间显著减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别n手术时间t/min术中出血量V/mL术后住院时间t/dL组4383．52±12．6543．25±9．363．59±0．47T组4357．69±11．8550．23±11．543．87±0．62t9．7723．0802．360P0．0000．0030．021

2.2 结石清除率

L组术后结石清除率为100.00%(43/43)，T组为86.05%(37/43)，2组比较差异有统计学意义(χ2=4.479，P=0.034)。

2.3 并发症

L组围手术期并发症发生率显著低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组术后并发症发生率比较 例

2.4 生活质量

术后3个月，L组生活质量各项评分均显著高于T组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组术后3个月生活质量评分比较 分

3 讨论

输尿管结石是中老年群体常见病与多发病，主要症状表现为绞痛性疼痛、血尿、尿痛等。该病可继发尿路梗阻、感染、上皮损伤及癌变，严重双侧输尿管结石甚至可引起肾功能衰竭，对患者身心健康及生命安全造成威胁，进一步降低其生活质量，故早期行手术治疗对清除结石、促进疾病良好转归及预后改善具有重要意义[6]。

复杂性输尿管上段结石因结石较大、嵌顿时间较长，与输尿管壁连接紧密，加之增生息肉包裹，使手术治疗难度明显增大，传统体外冲击波碎石成功率较低，结石无法完全排出，导致患者需接受二次手术治疗，进而增加其身心损害，并加重患者经济负担，不利于生活质量改善[7]。近年来，随微创外科技术不断发展与进步，经尿道输尿管镜碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术逐渐成为临床治疗复杂性输尿管上段结石的重要术式。经尿道输尿管镜碎石术手术创伤小、痛苦轻、术后恢复快，与体外碎石比较，其可有效避免碎石效果不确定、反复多次治疗等问题，但该术式操作性较强，手术难度相对较大，围手术期仍存在较高结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗及感染等并发症发生风险[8]。加之复杂性输尿管结石发生位置较高，经尿道输尿管镜碎石术易将结石冲入肾盂或肾盏内，进而导致结石残留，难以彻底清除结石。后腹腔镜输尿管切开取石术术中可对输尿管炎性息肉及瘢痕组织进行同时处理，必要时亦可将输尿管狭窄段切除，并行输尿管断端吻合，在微创手术优势下可取得与开放手术相当的效果。

本研究结果显示，L组手术时间较T组显著增加(P<0.05)，但术中出血量、术后住院时间较T组显著减少(P<0.05)，结石清除率较T组显著增加(P<0.05)，提示后腹腔镜输尿管切开取石术在复杂性输尿管上段结石治疗中更具有效性与可行性。后腹腔镜输尿管切开取石术可将结石完整取出，故结石清除率高，且该术式可有效清除腹膜外脂肪组织，尽可能创造大的手术空间，有利于开阔手术视野，提高结石清除率。手术创伤及并发症是影响手术质量及患者术后生活质量的重要因素，本研究结果显示，L组术后并发症发生率显著低于T组(P<0.05)，术后3个月生活质量各项评分均显著高于T组(P<0.05)。经尿道输尿管镜碎石术治疗复杂性输尿管上段结石，由于输尿管镜与上段输尿管成角相对较大，导致输尿管镜无法有效到达结石部位，进而影响结石清除率，加之输尿管镜反复进出易损伤输尿管，增加术后并发症发生风险。后腹腔镜输尿管切开取石术有效避免了上述问题，术中出血少，并发症发生率低，更利于患者生活质量改善与提高。

综上所述，后腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管上段结石较经尿道输尿管镜碎石术手术时间长，但结石清除率高、并发症少，有利于患者术后生活质量的改善与提高。

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