颅内未破裂动脉瘤手术方式对其预后的影响

郭 婷，潘银河，应雪琴，张 超，王 辉(.南昌大学第二附属医院神经外科，南昌 330006；.佛山市第一人民医院神经外科，广东 佛山 58000)

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因[1]，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血[2]。颅内动脉瘤破裂出血后的病死率和致残率极高，动脉瘤性蛛网膜下腔出血在30 d内的病死率高达45%，约一半幸存者存在不可逆性的脑组织破坏[3]，而预防性治疗颅内未破裂动脉瘤(UIA)被认为是有益的[4]。目前，针对UIA的处理主要有开颅夹闭术和血管内介入栓塞术两种方式，但UIA患者手术方式的选择临床上仍存在争议。本研究通过分析UIA患者手术方式的选择，了解不同手术方式对预后的影响，为今后UIA的处理提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：1)经CTA、MRA、DSA检查确诊为颅内未破裂动脉瘤者；2)均为首次治疗者；4)自愿参加本次研究，且签署书面知情同意书者。排除标准：1)为血管炎等结缔组织病激发颅内动脉瘤，合并有其他血管畸形的患者；2)曾发生脑实质出血、脑外伤或脑梗死等其他严重神经系统疾病，并遗留神经系统功能障碍者；3)经确诊为颅内未破裂动脉瘤但选择保守治疗者；4)无法与医护人员进行有效沟通者。

1.2 研究对象

采取便利抽样法，选取2015年1月至2016年12月南昌大学第二附属医院88例UIA患者及广州佛山市第一人民医院23例UIA患者作为研究对象。根据手术方式的不同将开颅夹闭手术治疗者归为夹闭组(n=24)，血管内介入栓塞治疗者归为介入组(n=87)。

1.3 方法

1.3.1 资料收集方法

本研究采用横断面调查法。研究对象出院时，研究者通过询问和查阅病历资料的方式，根据自制的一般情况调查表收集相关临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、脑动脉瘤家族史、高血压史、术前GCS评分、动脉瘤部位、大小、数目等。出院时收集2组患者的GOS评分[4]、住院时间、住院费用等相关资料，评价其对患者预后的影响。

1.3.2 统计学方法

数据采用SPSS16.0软件进行录入和分析。采用描述性分析，采用t检验、卡方检验对所得数据进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较

111例UIA患者行介入治疗者87例(78.38%)，手术夹闭者24例(21.62%)。2组性别、年龄、吸烟史、脑动脉瘤家族史及动脉瘤大小、部位、数目等比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 UIA患者临床资料比较

2.2 2组GOS评分、住院时间和住院费用比较

介入组住院时间少于夹闭组(P<0.05)；2组GOS评分和住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 2组GOS评分、住院时间及住院费用比较

3 讨论

3.1 UIA患者手术方式的选择

颅内动脉瘤(IA)是一种常见的脑部血管病变，具有发病隐匿、病情进展迅速及病死率高等特点，对患者危害巨大[5]。因此，对患者采取积极有效的治疗措施十分重要。目前，IA的治疗方法主要有两种：传统的开颅夹闭术及血管内介入栓塞术[6]。开颅手术创伤较大，风险高，可能损伤脑组织或脑血管。血管内介入术是一种新兴的微创术，近几年发展速度较快，具有创伤小、成功率高、并发症少、恢复快的优点。本研究纳入的111例UIA患者中有87例(78.38%)选择了血管内介入治疗，且IA直径>10 mm及后循环动脉瘤患者大部分选择介入栓塞治疗。朴健民等[7]研究建议直径>7 mm的UIA患者，应优先选择血管内介入治疗。介入栓塞术是在血管内操作，侵袭性小，对动脉瘤周围神经血管不会造成损伤，术后发生颅内感染和颅内血肿等并发症的概率极小，且对患者身体及心理创伤小，患者更易接受[8]。Bekelis等[9]研究表明血管内介入栓塞术已成为治疗颈内动脉后交通动脉瘤患者的首选。因此，随着医疗器械和介入材料的不断更新和发展，血管内介入栓塞治疗作为治疗颅内动脉瘤的首选方法是安全、有效的；临床上应综合考虑患者情况为患者制定合理的治疗方案。

3.2 不同手术方式对UIA患者预后的影响

由于血管内栓塞治疗良好的栓塞率和安全性，已成为治疗UIA的重要方法[10]。血管内介入治疗可有效清除颅内积血，减轻脑血管痉挛，防止再次出血，降低颅内动脉瘤患者致残率及病死率。本研究结果显示，2组患者出院时预后情况，有91.67%的手术夹闭组患者和94.25%的介入治疗组患者出院时生活基本能自理，差异无统计学意义(P>0.05)。Liu等[11]对台湾地区642例UIA患者中的281例进行介入治疗，另361例进行夹闭治疗，术后随访2个月、1年、2年其预后差异无统计学意义。而2009年有学者[12]报告了5年临床随访结果，血管内介入治疗组患者预后显示良好；与夹闭组相比，预后不良率亦显著下降。这与UIA患者预后的影响因素众多，如动脉瘤的部位、数量、大小及手术时间等，且本研究样本量较小有关。可见对于UIA治疗方法选择恰当，两种方法出院时预后良好率基本无明显差异。

林通等[13]研究表明介入栓塞与开颅夹闭术相比，介入栓塞术可有效缩短颅内动脉瘤患者手术时间、切口长度及住院时间，减少术后并发症的发生并改善患者预后。本研究结果显示，手术夹闭组患者的住院时间为(16.25±6.955)d，明显高于介入治疗组的(10.30±5.023)d(P<0.05)，而2组住院费用相当。该结论与李灵真[14]研究结果一致。由此可见，介入治疗可降低患者住院时间，提高预后效果。张青松等[15]则认为，血管内介入治疗组患者的手术时间、住院时间更短，治疗费用更少，本研究与该作者结果不同的原因可能为：样本量较小，样本量本身存在差异；栓塞材料不同，导致治疗费用不同，且有患者由于不能承担高额费用选择放弃介入治疗；不同地区的医疗体制和医疗政策、医疗保险、医疗技术发展水平等因素不同。

综上所述，动脉瘤大小、部位、是否多发在一定程度上会影响手术方式的选择，手术夹闭治疗和血管内介入治疗对患者近期预后的影响一致，且住院费用相当，介入治疗可明显减少患者住院时间，但介入栓塞技术有待进一步完善。由于本研究样本量较小，且纳入方面存在局限性，有待以后进行大样本量多地区多中心的研究和临床随访。

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[15] 张青松，陈谦学，周毅，等.颅内动脉瘤手术夹闭和血管内介入治疗的对比研究[J].中国医药导刊，2016，18(10):1011-1013.