胆管损伤后胆管重建的研究进展

郑 植 综述，刘春富 审校

哈尔滨医科大学附属第四医院普外科，黑龙江 哈尔滨 150001

胆管损伤后胆管重建的研究进展

郑 植 综述，刘春富 审校

哈尔滨医科大学附属第四医院普外科，黑龙江 哈尔滨 150001

胆管损伤后的胆管重建在临床应用中仍然是一道难题。随着近年来大量自体组织修复胆管的研究和尝试，游离自体组织、带血管蒂的自体组织等在临床应用上也取得了极大进展。随着组织工程学与高分子材料的飞速发展，胆管损伤修复材料的研究也越来越多。现针对胆管损伤后进行修复过程中所采用的组织作一概述。

胆管；组织；修复

进入21世纪以来，尽管专业医疗技术水平获得了巨大的进步，但医源性胆管损伤仍是一个具有挑战性的诊断和治疗性问题，相关文献[1]报道0.7%的胆管损伤是由于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)所造成的。然而在对于胆管常见的良性狭窄及损伤[2]的治疗选择上，医生常常采用胆肠吻合内引流术式治疗，而极少采取胆总管断端吻合术，其原因在于：(1)胆管再生能力不强；(2)胆管缺损面积较大；(3)胆管断端吻合口张力过大等。然而胆肠吻合术不仅使Oddi括约肌丧失调节功能，而且术后极易引起消化性溃疡、胆管逆行感染、胆管梗阻、再狭窄等并发症。因此为了确保胆管重建后胆管生理性和完整性，我们可以采用自体组织或人工材料来修复缺损严重的胆总管。在本文中，考虑到叙述的可读性,按照自体材料和异体材料的分类方式进行分类，并结合既往病例作一概述。

1 自体材料

研究[3]曾用阑尾、自体静脉、腹膜、胆囊瓣、肝圆韧带、胃肠壁及大网膜等修复胆管缺损，对于胆管损伤进行修复和(或)治疗良性胆管狭窄，我们采取自体组织材料的优点在于：(1)取材便利；(2)具有良好的组织亲和性、排斥小；(3)抗感染能力较强，胆漏发生率较低，创面愈合快，成功率高；(4)炎症反应不明显，纤维组织增生减少，胆管狭窄发生率降低明显。

1.1 阑尾 采用肝总管近端对阑尾远端，胆总管远端对阑尾近端的吻合方式对胆管进行修复，优点在于不仅符合了阑尾生理解剖结构，避免了术后胆管炎发生的概率，而且整个手术操作容易、耗时短,对患者打击小。魏兰社等[4]采用节段性阑尾胆管修复术对11例胆管损伤患者行手术治疗，术后随访1年，患者均无发热、梗阻、黄疸、逆行感染等并发症出现，术后肝内外也无胆管扩张、局部狭窄及结石形成等并发症。但是阑尾易出现功能异常，对于修复儿童胆管尚缺乏合适证据。

1.2 自体静脉 自体静脉由于其来源广泛、取材便利、静脉壁厚度与胆管壁接近，并且对供体本身影响较小，人们对其进行了大量动物实验研究。刘会春等[5]采用山羊大隐静脉为材料进行胆总管损伤修补，术后180 d观察中得出结论，当胆管缺损<3 cm时，山羊进行移植自体大隐静脉段对修复山羊胆管可以取得成功，但是移植静脉段>4 cm时，由于移植段血管血供不足，则会出现不同程度的坏死和穿孔，证明自体静脉在胆管修补中尚存在一定局限性。Capitanich等[6]采用斯普拉-道来大鼠实验，采用自体股静脉移植进行胆总管修复重建方式，于术后120 d中观察并发现静脉壁覆盖胆管样上皮，胆管通畅，从而证明自体静脉修复胆总管损伤的可行性。

1.3 腹膜 腹膜在人体内取材来源广泛，且取材方便易行，手术时间短、对组织损伤小，容易操作，术后恢复快，患者花费少，其中腹膜内有丰富的间皮细胞成分，间皮细胞具有分化程度较低，易于分化为各种组织细胞的特点，而且腹膜移植术后易于存活，对损伤可以迅速起到修复效果，且可以对抗感染，是修复胆管缺损的合适材料。腹膜作为胆管损伤修补的材料在临床实践中已经取得了一些进展，Yoshioka等[7]采用腹膜对门静脉缺损进行修复，实验发现术后门静脉的通畅率和低感染率(术后未用抗生素)较其他材料修复胆管损伤效果良好。韩江等[8]采用自体腹膜管合并腹膜管外包带蒂大网膜对20只家兔进行模拟胆管损伤修补实验，术后死亡2只，其余18只健康存活，证明腹膜管的成活率高，胆管上皮可逐渐由两端向对侧移行覆盖腹膜管腔面。

1.4 胆囊瓣 带蒂胆囊瓣组织力学特性、生物学特性与胆总管相似，两者起源自同一胚缘，用于组织修复后，生存时间较长，成功率较高，胆管狭窄、胆管梗阻等并发症少[9]。且胆囊瓣来源于患者自身组织，取材方便、操作简单，用胆囊瓣修复损伤部胆管，可以保证胆管的正常生理结构和正常Oddi 括约肌功能修复的成功率，是修复胆管狭窄、缺损的理想补片材料。又因其同属肝外胆管组织，施行胆汁输送功能，适应胆汁的理化刺激，可以起到抗胆汁反流和逆行感染作用，降低胆管逆行感染、反流性胆管炎等并发症的发生率，临床效果理想[10]。Kouraklis[11]通过带血管蒂的胆囊与胆总管拼补修复胆总管狭窄，随访5 年，效果良好。但是用胆囊瓣进行胆管重建，在设计胆囊瓣时我们要注意：(1)大小要合适；(2)有病变的胆囊不能用于胆管重建；(3)血管蒂要保留完整。有些胆管缺损患者既往胆囊已被切除，临床上可利用胆囊的机会很少，因此应用胆囊瓣进行胆管重建也有一定的限制。

1.5 肝圆韧带 肝圆韧带作为一种胆管修复的自体材料，在临床中逐渐引起人们重视，其优点在于其位置紧邻肝门部，游离度较大，全长12～16 cm，手术空间较大，易于术中分离操作，其血供来源主要由右肝动脉和左门静脉构成[12]，血供较丰富，加之其内壁与胆管壁组织学相似，使修补后易于融合，可以保证吻合口愈合。正是鉴于肝圆韧带所具有的解剖学特点及组织学基础，肝圆韧带被应用于临床，朱文涛等[13]进行了应用肝圆韧带对胆管修补的临床研究，术后临床效果良好。Watanabe 等[14]利用切开的脐静脉修复肝总管和右肝管损伤，3 例患者分别在术后44个月、62个月和93个月恢复正常。支架支撑在术后1～2个月后拔除，认为脐静脉修复效果良好，而支架放置的时间需要进一步探讨。

1.6 胃肠壁 胃肠壁在腹腔内的游离程度较大，血供丰富，管腔粗大,又与肝门部胆管临近，非常适合手术操作，是非常理想的修复胆管缺损的自体材料。且胃肠黏膜与胆管黏膜组织学结构相近，排斥反应较小，修复功能较强, 保证了胆管的生理性和完整性，并且能够耐受来自于胆汁、胰液等碱性化学物质的刺激，不会轻易发生胆管梗阻、狭窄等并发症。Markov 等[15]通过空肠壁瓣修复肝外胆管良性狭窄，分别采取胆总管吻合与十二指肠直接吻合方式，术后随访15 年，仅1 例术后再发狭窄，其余病例远期效果良好。

1.7 大网膜 大网膜位于腹腔上部,活动性和延展性极好,由4层腹膜折迭而成,内含有丰富的血管和淋巴管网,可以保证移植成活率，保持移植组织的性能。大网膜抗感染能力很强, 并且黏着和吸收性能良好, 组织菲薄而量丰富, 易于解剖, 取材方便, 大网膜内含有丰富完善的血供，可以形成丰富的吻合支血管，进而充填腔隙，迅速达到修复缺损处的作用。鉴于大网膜以上解剖学特点，大网膜被广泛用于临床。澳大利亚萨尔茨堡医院用T 管支撑的网膜成形术修复Bismuth-2 型狭窄，随访19 年效果良好[16]。陈晚平等[17]对19例胆管损伤的患者采用联合大网膜袖套法和Kasai 术式进行了高位胆管修复，随访时间为5年，其中16 例效果良好，无胆漏或狭窄等并发症发生。

2 人工或生物合成材料

2.1 聚氨酯 聚氨酯是含有羧基、软链与硬链混合而成的聚合物，由于其羧基的含量和软链、硬链的排布可以进行调整，可以合成出多种材料。同时也有羧基作用效果，给材料带来极好的生物相容性和血液相容性。许建衡等[18]在《一种新型人工胆管的研究》中阐述采用对聚氨酯深度改造方式，最终成功解决人工胆管置换物的组织相容性、逆行感染和胆汁淤积等问题。

2.2 硅橡胶 硅橡胶又名聚甲基乙烯基硅氧烷，是由二甲基硅氧烷单体及其他有机硅单体在酸或碱性催化剂作用下聚合而成，相对分子量一般为40～50万。具有惰性、无毒、无味、抗腐蚀与机体的相容性好等特性，并能经受住严格的消毒条件。近些年实验[19]表明，硅橡胶对胆管缝合后的固定起到极其重要的作用。同时临床使用证明，相对于其他材料，硅橡胶进行胆管修复引起的身体不良反应明显减少，更加广泛用于临床。然而由于其生物相容性和生物功能方面比较欠缺，所以在临床中使用大受限制。

2.3 氟橡胶 氟橡胶作为一种高度聚合的材料应用于胆管修复，主要是通过主链或侧链的碳原子上含有氟原子的合成高分子弹性体。在生物学特性方面，包含有耐热性、耐化学药品、耐老化、耐水性和耐溶剂性。同时，氟橡胶相较于聚乙烯，聚乙烯含有更好的组织相容性，比膨体聚四氟乙烯硬度强，且自身不易发生形变。但有相关报道[20]当与其他的组织材料一起使用时，效果会更加良好，所以在对其改造程序的同时大大增加了造价成本，这样使它在临床中使用大大受到了限制。

2.4 聚四氟乙烯 聚四氟乙烯是一种非常常见的材料，其分子特性在于子乙烯中氢原子被氟原子所替代，然后乙烯的化学双键打开，连接形成的聚合度较高的一种相对稳定的化学大分子材料。正是由于其分子构成特性，其具有良好的耐腐蚀性、耐高低温性、耐老化性等化学性质，同时由于其制作工艺容易，所以成本较低。然而作为医学材料，尤其是在胆管的修复过程中，它的韧性比较薄弱，强度不够大，在外力作用下极易发生撕裂，给胆管修复形成二次损伤。同时聚四氟乙烯磨耗较大，从而极大地限制了它在临床中的使用。

2.5 胶原蛋白 胶原蛋白广泛存在于动物体内。其生物学特性包含天然的低毒性、低抗原性、低免疫性，能够起到抑制上皮组织细胞的迁移、引导细胞再生，且可以与机体达成良好的相容性，作为良好的生物医学材料广泛应用于临床，我们可以在进行胆管修复的手术过程中，将其制作成胆管支架，其最终将在胆管内环境中溶解乃至消失，进而实现胆管的修复。

2.6 聚乳酸 聚乳酸是作为一种很好的胆管修复材料，同时也具有良好生物相容性和可降解性，并且无毒、无刺激性、易加工成型。主要是在胆汁的作用下可以慢慢降解，使其支架最终消失，进而实现胆管的修复。同时其与胆管内环境适合，可以支撑胆管一定时间，最终将被作为人体能量和营养物质而完全吸收。Tashiro等[21]将制成圆筒形状的聚乳酸支架在动物身上进行实验并取得了成功，这种支架优点在于不仅隔绝了胆汁对吻合口的刺激作用，而且可以降低胆泥沉积和吻合口瘫痕狭窄等并发症发生的概率。

2.7 聚己内酯 作为一种新的材料，聚己内酯具有良好的生物相容性与稳定性。然而其降解的时间略长，一般时间为6～24个月，这使其在临床中使用的不确定性增加，所以新一代的聚己内酯基材料正在研究中。

2.8 小肠黏膜下层(small intestinal submueosa, SIS) SIS是一种不含有细胞，没有免疫原性，且再生能力特别强，包含生物相容型性良好的生物材料。它具有自我调节能力，在宿主细胞附着和迁移过程中起重要作用，SIS与宿主组织能很快结合，并对宿主组织血管生成起促进作用，而在宿主组织血管生成及功能恢复过程中SIS将逐渐降解。目前SIS已经十分广泛地应用于临床，它可以修复食管、小肠、血管、腹壁及硬模等组织[22]。Rosen等[23]以犬为动物模型先用SIS生物补片修复缺损胆管，2周后发现胆管黏膜向SIS生物补片一侧生长，2个月后SIS生物补片与胆管上皮细胞完全融合，并且未见近端胆管扩张。证明SIS具有促进组织细胞迁移、血管分化和细胞因子产生，使组织细胞聚集在SIS细胞外基质上进而发生组织重建。Ong等[24]汇报了因LC所导致1例胆管损伤患者应用SIS补片进行延迟修复，并于6个月后在第2次进行手术修补时，发现胆管后壁与SIS补片已经成为一个整体。

总之，自体组织修复材料与人工生物合成材料都具有很好的性能，其优点都在于最大程度上保留了Oddi括约肌功能不受损伤，保留了胆管的完整性，并且其稳定的性质和高强度给胆管的修复带来了福音，同时人工生物合成材料一般不会引起人体的排斥反应，是一种非常优异的材料，且造价相对较低，生产简单，能够为大多数人所接受。同时很大程度上自组织材料在人体内具有生物学特性，其在人体内因各种各样的原因限制其使用范围，而生物合成材料具有良好的生物特性、生物功能、相容性，在临床中引起人们的关注。但是无论是哪种材料在目前的动物体实验中都没有取得令人满意的效果，而且其潜在的很多风险还有待考证。所以人工胆管修复材料还需进一步的发展。我们应从以往经验上继续对其进行实验研究，以期发挥保留Oddi括约肌重建胆道优势，最大程度上减少患者痛苦。

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(责任编辑：李 健)

Research progress of reconstruction and repair material after bile duct injury of biliary tract

ZHENG Zhi, LIU Chunfu

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Reconstruction of bile duct injury is still a difficult problem in clinical application.In recent years, as a large number of autologous tissue repair of bile duct research and attempt, free autologous tissue with vessel pedicle of also has made great progress in clinical application.At the same time， with the rapid development of tissue engineering and polymer materials, studies of bile duct injury repair materials are also more and more. In this article, we summarized the tissue used in the repair of bile duct injury.

Bile duct; Organization; Repair

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.029

575.7

A

1006-5709(2017)05-0585-04

2016-06-08