芮筱靑,黄润山
(广州中医药大学附属汕头医院,广东 汕头 515029)
・验案赏析・
黄明非主任治疗慢性肾衰竭临证经验
芮筱靑,黄润山
(广州中医药大学附属汕头医院,广东 汕头 515029)
总结黄明非主任治疗慢性肾衰竭的临床经验,慢性肾衰竭病机错综复杂,本虚标实并重,治疗应攻补兼施:既要重视泄浊解毒又要重视扶正固本、顾护后天,同时指出养肝活血的重要性,体现气、血、水同治、通补结合的特点,临床应用收效颇佳。 本文将从黄老对慢性肾衰竭病机、临床辨治经验及用药经验进行总结,意在交流。
慢性肾衰竭;名医经验;黄明非
黄明非主任医师出生于中医世家,从事中医临床、教学、科研30余载,学验俱丰,病者云集,为广东省名中医师承导师,广州中医药大学附属汕头医院、汕头市中医院肾病科主任,中西医结合主任医师,广州中医药大学教授、硕士生导师。笔者有幸成为黄老的学术继承人,跟师随诊,聆听教诲。现将导师治疗慢性肾衰竭临证治疗经验撷取一二,总结如下。
慢性肾衰竭是一组难治性的临床综合症状群,病变多不可逆。中医属“虚劳、水肿、关格”等范畴,黄教授认为慢性肾衰竭病机主要在于正气亏虚,湿浊瘀血潴留,虚中夹实,错综复杂。正虚是主要病机,主要责之脾肾两脏。随着病情进一步恶化,可兼及肝、心、肺、三焦诸脏,出现阴损及阳或阳损及阴,最终导致诸脏阴阳失衡。邪实分为湿热、浊毒、瘀血、水饮、外感等,因虚致实,邪实加重正虚。慢性肾衰竭病程缠绵,发展过程中易受饮食、劳倦、外感等因素影响,病机错综复杂,本虚标实并重,很难用简单的一药、一方或一法来治疗,治疗过程应注重攻补兼施:既要重视泄浊解毒、活血化瘀,又要重视扶正固本、顾护后天。因此黄教授在组方立法时,常把健脾和胃、补肾益气、养肝活血和清热化湿、通腑泄浊等多法结合,观察病程中正虚邪实、邪正消长、标本缓急等情况,执简驭繁,兼顾多证,分清主次,数法并举,从而提高治疗效果。
慢性肾衰竭以脾肾亏虚为本。肾主水液代谢,脾主运化水湿,肾病病程缠绵,日久必累及脾,脾为后天之本,脾失健运,水湿内停,久蕴成浊毒;生化乏源,水湿浊毒不化,致使患者出现精神萎靡、倦怠乏力、腹胀纳呆、面浮肢肿甚或恶心呕吐等症状,由于机体免疫机能下降,极易感受外邪而使病情加重。根据以强后天而养先天的思路,黄老师临证治疗注重顾护后天、调理脾胃。通过健脾益气,补气生血、和胃降逆等方法,汤药选用苍术、炒白术、茯苓、山药、陈皮、姜半夏、砂仁、白豆蔻、黄芪等健脾化湿、益气生血之品,脾胃健则先天得养,并加枳壳、大黄等药,以和胃降逆,通腑泄浊,使胃气得降、腑气得通,减轻纳呆腹胀、泛恶作呕、大便不通等胃肠症状,通过健脾和胃、升清降浊,既有益于益气生血,又能祛除湿浊毒邪,减轻浊毒害肾[1]。黄导师自拟“中药散脐敷”,药选黄芪、川芎、大黄、黄柏等按比例调配[2],黄酒调敷于神阙穴,利用神阙穴的培本固脱、温阳理气作用,结合中药散补气活血解毒作用,对减轻尿毒症胃肠道症状也有满意效果。慢性肾衰竭患者后期常表现出贫血、营养不良、浮肿、纳呆呕吐、尿少尿闭、舌苔灰腻,脉象濡细等肾衰胃败之证,此时更应胃肾同治,以培本扶元,化浊和胃,斡旋于先后天之间,以求其生机。
慢性肾衰竭以脾肾衰败为本,湿浊毒邪弥漫三焦为标。脾虚不能运化水湿,肾虚不能气化行水,清阳不升,浊阴不降,二便失司,湿浊留滞,久之成瘀酿毒,变生诸证,出现厌食、恶心、呕吐、胃脘胀满、口中秽臭、皮肤瘙痒、二便不通、甚至躁扰不宁、神昏等为浊毒内扰的表现。急则治标,黄导师认为对湿浊毒邪,以泄浊解毒为要。治之以健脾和胃、通腑泄浊解毒,兼利小便,使邪毒从肠道及溺窍排出,从而逐渐恢复脏腑功能。临症常以砂仁、姜半夏、白蔻仁、藿香燥湿理气和胃;以厚朴、枳壳、山楂行气开滞;以六月雪、黄连、黄芩、蒲公英等解毒化浊;以附片、肉苁蓉、大黄温肾降浊;以泽泻、猪苓、茯苓皮通利小便。其中,导师特别提出“重视大黄荡涤之功”,合理配伍使用大黄起到通腑导滞,荡涤肠间邪毒之奇功。大黄用量可依据患者病情及体质不同取5~15 g,但泄浊解毒药多性寒、竣猛,诛伐过甚,恐体虚难支,故汤药口服选用时用量宜小,或选用较为平和之药,而将刚烈竣猛药物放入灌肠方中[3]。据此黄导师自拟灌肠方,以大黄、煅牡蛎,蒲公英,制附子各30克,川芎、槐花各20克,加水浓煎,取汁保留灌肠,每日一至二次,能起到减少肠道毒素的吸收及促进代谢废物排出的作用[3]。方中以大黄为君通腑解毒泄浊,牡蛎收涩敛阴,使大便溏而不泄,驱邪不伤正,配以蒲公英清热解毒、槐花凉血止血,附子、川芎温阳活血,诸药合用共奏通腑泄浊、温肾活血之功。
慢性肾衰竭病程缠绵,患者表现出的面色黧黑、肌肤甲错、水肿难消、舌黯或有瘀点、瘀斑,脉细涩或弦细等均为瘀血阻络的表现。现代医学认为,慢性肾衰竭患者代谢毒性产物在体内蓄积,酸中毒、高血压等都会加剧血管内皮细胞损伤,激活凝血系统,使血液呈高凝状态。现代研究也已证实,活血化瘀中药可改善肾实质血液流变学改变,延缓病情发展[4]。黄导师根据中医“络病”理论,结合现代医学整个慢性肾衰竭的病理研究及临床体会,认为久病入络,从气分用药不效,当从血分求之,重视养肝活血法的运用。盖肝为血海,主疏泄,调畅一身之气机,气行则血行,肝体阴而用阳,养肝活血,条达肝气,常用药物有桃仁、红花、益母草、川芎、当归、白芍、枸杞子等,通过养肝活血,通滞行血,以增强肾气,常取得满意疗效。
患者徐某,女,46岁,住院号:133378,2014年2月17日入院。既往10余年前诊断为慢性肾炎,服用过强的松及雷公藤多甙等治疗。主诉:反复浮肿、倦怠乏力5年,加重伴恶心呕吐半月。入院查生化:BUN:21.8 mmol/L,Cr:600 μmol/L。尿常规:pro:2+,BLD:1+。B超:左肾9.8×3.7×3.5 cm,右肾9.6×3.6×3.5 cm,皮髓质分界欠清,实质回声增强。血红蛋白76 g/L,血压:160/90 mmHg。症见:精神疲倦,面色晦暗,四肢倦怠乏力,头晕,口干口苦,恶心欲吐,腰酸,颜面及双下肢轻度浮肿,夜尿多,大便较干结,舌淡暗,边有齿印,苔黄腻,脉弦滑,重按无力。西医诊断:慢性肾小球肾炎,慢性肾功能衰竭(衰竭期),中医诊断:慢性肾衰竭,证属脾肾气虚兼湿热浊瘀证。考虑患者脾肾俱虚、标邪重,中药先予健脾和胃、泄浊解毒,处方:苍术10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、陈皮15 g、姜半夏10 g、砂仁10 g、泽兰10 g、泽泻15 g、白豆蔻10 g、黄连3 g、六月雪15 g、炒枳壳10 g、大黄10 g(后下),五剂,每日服一剂,中药灌肠方保留灌肠:大黄、煅牡蛎,蒲公英,制附子各30 g,川芎、槐花各20 g,加水浓煎,取汁300 mL保留灌肠,每日二次。2015年2月23日二诊:乏力、恶心呕吐、口干口苦等诸症明显减轻,大便每日2~3次,舌淡暗,苔微黄厚,脉弦细无力。仍有双下肢浮肿,腹胀纳呆、夜尿多,头晕眼花、腰膝酸软,BUN:20.66 mmol/L,Cr:589 μmol/L。尿常规:pro:2+,BLD:1+,中药拟:健脾益肾、通腑泄浊,佐以养肝活血。处方:黄芪15 g、苍术10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、肉苁蓉15 g、当归10 g、白芍15 g、泽兰10 g、泽泻15 g、桃仁10 g、白豆蔻10 g、六月雪15 g、炒枳壳10 g、大黄5 g(后下),每日服一剂,中药灌肠方继续保留灌肠,连用十天,2015年3月1日三诊:无恶心呕吐及口干口苦,双下肢浮肿及腹胀纳呆等症减轻,舌质淡暗,苔白略厚,脉沉弦细无力。BUN:19.4 mmol/L,Cr:542 μmol/L。尿常规:pro:1+,BLD:1+,中药守上方去六月雪,黄芪加至50克,续服十天后病情明显好转出院,后用温补脾肾、养肝活血法加减巩固治疗,随访观察1年余,病情稳定,Cr波动于379 μmol/L~510 μmol/L,尿常规:pro:1+-2+。
按:本案病情较重,属慢性肾衰竭衰竭期,脾肾虚衰,湿浊毒邪内蕴,治疗分三阶段,先以健脾和胃、泄浊解毒祛邪治标,配合中药灌肠方增强通腑泻浊之功。继以健脾益肾、通腑泄浊,佐以养肝活血标本兼顾调治。最后用温补脾肾、养肝活血法加减巩固治疗,诸法合用,药随证转,故疗效尚满意。
[1] 丁英钧,王聪慧,许庆友等.赵玉庸治疗慢性肾功能衰竭经验[J].中医杂志,2012,53(13):1098.
[2] 黄明辉(非同),叶镇鹏. 中药散脐敷疗法治疗慢性肾衰竭疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):351.
[3] 黄明辉(非同).中医综合疗法治疗慢性肾衰61例[J]. 海南医学, 2000,11(2):61.
[4] 张佩青,李淑菊.张琪教授对慢性肾衰竭的辨证论治规律研究[J].中医院信息,2010,27(5):40.
本文编辑:王雨辰
R277.5
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