利用ROC曲线评价瞬目反射R1波消失在周围性面瘫的诊断意义

张黎，陈春，程立

（1.河南省商丘市第一人民医院 康复科，河南 商丘 476000；2.广东省中医院 脑病功能科，广东 广州 510120）

周围神经面瘫又称Bell's麻痹，临床常见，根据发病时间正确选择电生理检查，对临床帮助较大。本研究入选119例面神经麻痹患者，均为单侧发病，查体表现为周围性面瘫，无其他神经系统体征。均经颅脑计算机断层（computed tomography, CT）扫描或颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查除外颅内如脑病变。入选患者进行瞬目反射（blink reflex, BR）和运动神经传导（motor nerve conduction）测试，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2010年5月‐2012年9月在广东省中医院大德路总院各门诊及病房确诊周围性面瘫患者，既往均无脑血管病变﹑中枢性面瘫﹑感染性多发性神经炎﹑结缔组织病及神经精神病变病史。再排除其他疾病引起的神经病变后筛选出其中119 例完成运动神经传导﹑瞬目反射检查，并进行比较分析。临床表现为典型的周围性面瘫，瘫侧鼻唇沟浅，眼裂扩大，不能鼓腮﹑露齿等。颅脑CT或颅脑MRI均无异常，其他神经系统检查无阳性体征，并均除外其他疾病所含的周围神经面瘫患者。选择发病2～4周患者进行瞬目反射和运动神经传导的检查。患者119例，男61例，女58例；年龄（41.0±20.6）岁，平均41岁。

1.2 检测方法

患者处在安静环境下平躺仰卧，全身放松，由广东省中医院指定医生采用美国Niking Quest肌电图/诱发电位仪在24℃～28℃室温下对患者进行检测。记录电极和参考电极均用表面电极，将表面记录电极贴敷于双侧眶下缘中点下方约1 cm处，参考电极放在眼角外，地线放在前额中央。

1.2.1 运动神经传导检测 刺激极置于茎乳孔处，记录电极为表面皮肤电极，置于眼轮匝肌下缘，参考电极放在眼角外，接地电极置于前额中央，刺激强度以引出最大和较稳定的负波为准。观察运动传导诱发电位（M波）起始处（包括颧支和颞支）的潜伏期和波幅，先测健侧，同等距离再测患侧，两侧对比。仪器使用参数：扫描速度3 ms/Div，带宽为 2～2 000 Hz，灵敏度为 50 μV/ Div。

1.2.2 瞬目反射检测 患者平卧位，轻闭双目，用2个导联同时记录。记录电极分别置于两侧眼轮匝肌下缘，参考电极放在眼角外，地线放在前额中央，刺激电极置于一侧眶上切迹（眶上孔）处，一侧刺激，双侧同时记录，刺激电流强度约25～30 mA，引出同侧R1﹑R2波和对侧的R1﹑R2’波。分别刺激双侧三叉神经眶上支。以大于15 s的间隔，进行4次刺激叠加，选择相互叠加后最短潜伏期来测量。仪器参数：扫描速度为10 ms/ Div，灵敏度为 50 μV/Div，带宽 2～2 000 Hz。

1.3 评定标准

瞬目反射主要观察潜伏期；运动神经传导观察患侧面神经潜伏期和波幅变化与正常侧比较的差异。正常值参照汤晓芙《临床肌电图学》[1]（2002 年）及结合本实验室测定的标准。

1.4 统计学方法

数据录入Office Excel 2010，利用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验与Wilcoxon秩和检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线评估各项指标对R1波电位存在与否的诊断效应。对左右侧相同项目的数据进行配对t检验和相关性分析，显著性水平定为0.05，结果表明运动神经传导和瞬目反射的左右侧数据均无显著性差异（P ＜0.05）。

2 结果

2.1 瞬目反射检测

R1消失组和R1未消失组R1﹑R2﹑R2’潜伏期平均值如表1所示。

2.2 左侧与右侧面部R1值消失率的比较

119例患者中有46例R1波消失。研究中对双侧面部瞬目反射，在R1值消失与否，左侧与右侧无明显差异（z =0.296＜2.58，左 P =0.468＞0.05；右P =0.448＞0.05）；双侧无明显差距，可认为双侧R1值消失率是相同的。

2.3 R1消失组和R1未消失组组间各项指标比较

根据R1消失与否分组，Mann-Whitney U Test（P =0.000＜0.05）两组不同。在对R1消失组和R1未消失组面神经颞支及颧支运动神经传导﹑瞬目反射各波指标之间比较，各组数据均不符合正态分布及方差齐性检验，所有M波波幅及潜伏期符合方差齐性检验。R1﹑R2﹑R2’潜伏期组间有差异，其余各项指标组间差异无统计学意义，见表1。

2.4 各项指标诊断R1波电位消失的ROC曲线

在以BR中R1波存在与否为金标准，采用ROC曲线分析各项指标的诊断价值。各检测项目与各检查项目平均值进行比较（见表2），曲线下面积有所不同，R1下的面积最大，R2﹑R2’下的面积均大于0.6（P ＜0.05），提示R1值与R1消失最有关系，R2﹑R2’平均值也与R1消失有一定诊断效应。

由ROC曲线（图1）及其结果可见（表2），基于各检测项目，R1消失的诊断点为7.30 ms，R2的诊断点为30.75 ms，对应的Youden指数最大。且R1对应的ROC曲线面积最大，有比较好的诊断效能。从ROC曲线作者确定诊断R1切割点为7.30 ms，在这一切割点时，其诊断的敏感性为0.560，特异性为0.952，Youden指数为0.513；R2切割点为30.75 ms，在这一切割点时，其诊断的敏感性为0.769，特异性为0.411，Youden指数为0.180。

表1 R1消失组和R1未消失组组间各项指标比较

表2 各检测项目取值与各检查项目平均值曲线下面积

图1 各检测相关项目的ROC曲线

3 讨论

周围性面瘫是神经科常见症。病理变化主要为面神经水肿，有不同程度的脱髓鞘。如果面神经水肿严重，可致不同程度的轴突变性，以在颈乳孔和面神经管内的部分尤为显著。瞬目反射又称眼轮匝肌反射（orbicularis oculi reflex），是由叩打面部﹑角膜受激惹或机体受声﹑光等刺激而引起的防御反射，临床上常用。BR是通过电刺激一侧三叉神经眶上支，诱发眼轮匝肌收缩产生瞬目动作，描记眼轮匝肌的电位变化。可评估一侧传入或传出神经及脑干的损伤，反映面神经的全长通路情况。同侧出现短潜伏期的Rl波，以及双侧的长潜伏期R2波[2]。因此，任何影响其传导通路的病变都可能导致BR的异常。BR可以反映面神经全长的传导功能，跨越了面神经损害部位，包括骨性面神经管内段，而面神经肌电图是测定面神经出颅后远端的传导情况，它不能反映面神经近端的功能状态，在面神经损害尚未累及远端时，可以无异常表现[3]。而周围性面瘫多为近端损害。运动神经传导异常表现为波幅降低。在瞬目反射各成分中，R1反应恒定，重复性良好，能更好地反应沿反射通路的传导。R2反映的是轴突的传导时间﹑中间神经元的兴奋性及突触传递的耽搁时间，因此R2变异较大，易受许多生理及心理因素的影响[4]。

有研究认为瞬目反射电图中R2与R2’的潜伏期﹑波宽与波辐呈高度相关性，但R1与R2及R2’的相关性不明显；面神经诱发电图与瞬目反射电图的各数据之间的相关性不明显[6]。BR﹑M波综合检测能更全面客观地评价面神经损害的程度。有学者提出R1/M潜伏期比值测定既可以了解面神经在茎乳孔内﹑外段的传导功能状态，又有定位诊断价值。同时结合BR或R1波幅的改变来确认病变是轴突变性还是脱髓鞘为主[5]。因为M波潜伏期代表面神经在茎乳孔外段的传导时间，而R1波潜伏期是三叉神经经脑干突触后由面神经传出的全过程的传递时间，故R1/M潜伏期比值增大提示茎乳孔内段损害，R1/M潜伏期比值减小则提示茎乳孔外段损害[6-7]。

瞬目反射在多发性硬化﹑运动神经元病﹑帕金森病[8-9]及糖尿病患者R1潜伏期有改变，而且对是否存在周围神经损害R1是BR中最为敏感的指标[10]。对于瞬目反射的影响，目前有部分学者在传统研究明确影响相关传出或传入神经及脑干功能疾病的基础上，还利用瞬目反射研究疼痛[11]原理，区分不同类型的头痛。此外还有其他研究非传统方式引发的瞬目反射，电刺激正中神经的手腕可能引起瞬目反射，表明其介导的神经回路在脑干水平[12]。

为了解在周围性面瘫患者中R1波消失与面神经M波及R1﹑R2﹑R2’的潜伏期是否相关及是否有诊断价值，本例采用了ROC曲线来评价。ROC曲线可通过判断点（cutoff point/cutoff value）的移动，获得多对敏感度（sensitivity）和误判率（1-特异度）值，以敏感度为纵轴，以误判率为横轴，连接各点绘制曲线，然后计算曲线下面积，面积越大，判断价值越高，它还能查出任意界限值时的对观察对象的识别能力。ROC曲线下面积大于0.7时提示有较好的诊断价值，Youden指数也称为正确指数，指敏感性与特异性之和减去1，取最大的Youden指数作为最佳的诊断切割点。作者首先以R1消失与否分组，将各检测项目与各检查项目平均值做ROC曲线，结果R1波消失与同侧R1潜伏期有较强的诊断效应，与同侧R2﹑对侧R2’潜伏期有弱诊断效应，其诊断效应的敏感性尚可，但其特异性均不高。R1消失的诊断点为7.30 ms，R2的诊断点为30.75 ms，对应的Youden指数最大。且R1对应的ROC曲线面积最大，有比较好的诊断效能。与同侧面神经神经传导参数无明显相关性，也无诊断效应。在实际临床电生理检查过程中，在周围性面瘫患者检查过程中，通过对患者R1﹑R2潜伏期值的判断对R1波是否消失有一定判断，基于本研究，R1潜伏期＞7.30 ms，和/或R2潜伏期＞30.75 ms时，考虑R1波消失为患者病理原因，减少因操作者个人原因所致R1波未测出等误差的出现。在本研究观察的病例中，R1﹑R2﹑R2’的潜伏期对R1消失有诊断意义，在其他可能引起瞬目反射R1波消失的疾病中，是否同样存在这样的诊断价值，或可以找出其他有诊断价值的观察项目，是今后进一步努力的方向。

[1]汤晓芙. 临床肌电图学[M]. 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社, 1995: 110.

[2]崔丽英. 简明肌电图学手册[M]. 北京: 科学出版社, 2006:161-165.

[3]孙海峰, 沙彦妮, 周立民, 等. 瞬目反射﹑面神经电图﹑肌电图在Bell's麻痹患者中的应用价值[J]. 实用临床医药杂志,2010, 14(6): 65-66.

[4]卢武能. 实用肌电图学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002.

[5]崔穗晶. 瞬目反射与面神经电图在Bell麻痹中的应用[J]. 中国临床康复, 2004, 8(22): 4462-4463.

[6]张惠丽, 耿玉荣, 梁华峰. 不同检测方式对瞬目反射结果判断的影响[J]. 癫痫与神经电生理学杂志, 2011, 20(4): 251-252.

[7]邱婧, 李洪发, 王雨生, 等. 30例健康成人的瞬目反射与面神经诱发电图关系的研究[J]. 天津医科大学学报, 2009, 15(3):479-481.

[8]孙翠萍, 马建军, 李六一, 等. 视神经脊髓炎和经典多发性硬化电刺激诱发瞬目反射的对比[J]. 中国临床康复, 2006,10(34): 13-15.

[9]洪丽, 李珂, 闫晓海. 瞬目反射与肛门括约肌肌电图对帕金森病患者病情分期判定的意义[J]. 新乡医学院学报, 2012,29(12): 936-938.

[10]张磊, 孙太欣, 潘华. 瞬目反射检测在发现糖尿病患者早期颅神经损害中的意义[J]. 癫痫与神经电生理学杂志, 2013, 22(1):18-20.

[11]Sambo CF, Liang M, Cruccu G, et al. Defensive peripersonal space:the blink reflex evoked by hand stimulation is increased when the hand is near the face[J]. J Neurophysiol, 2012, 107(3): 880-889.

[12]Holle D, Zillessen S, Gaul C, et al. Habituation of the nociceptive blink reflex in episodic and chronic cluster headache[J].Cephalalgia, 2012, 32(13): 998-1004.