请别再为医改开出错误处方

■沈华珍

请别再为医改开出错误处方

■沈华珍

写这篇文章之前，我想起了一句话“没有任何一个制度可以直接拿来解决中国的问题”。诚然，一方面中国各地发展极不平衡，很难有一个标准适用全国；另一方面没有法治环境、诚信体系等的支持，任何一个孤立的制度很难仅凭自身设计达到预期效果。医改领域也是如此，利益主体众多，牵一发而动全身，不是拍拍脑袋简单几招就能搞好的。本文不想提什么建议，只是针对这些年已经出台和即将出台政策做了一些分析及思考，希望未来政策制定更加谨慎细致，希望医改少走一些弯路。

处方一：降低药占比

政策目的是降低医院开药金额。实际结果是药品没少开，“大检查”、“大化验”日益普遍，医疗总费用增加了，药占比下降了。还间接导致一个后果，医院设备及配套耗材采购领域的寻租空间增大了。近年来，医院院长、检验科主任等职位受贿案件屡发。

处方二：取消药品加成

政策目的是通过取消医院售药利润来让医院少开药。实际结果是处方权在医生手中，医生多开药的动机仍在。药价下降15%，新增医事服务费或者其他收费，医疗总费用下降甚微。

处方三：药品集中招标采购

政策目的是“以量换价”，通过集中采购降低药价，所以往往还附带一个条款，就是医院不得另行“二次议价”。实际结果是第一次招标降价明显，因为有医院自行采购价和其他省市中标价作比较；后续降价乏力，新药定价更高，因为对于药企而言又多了一道营销成本。“二次议价”是“暗扣”变“明扣”的过程，实质是医院压缩了医生开药回扣空间，并将其转换成医院的利润空间，虽然没有直接惠及到患者（集采制度也不允许改变药品终端售价），但是对医院发展是有好处的。药品集中招采制度还可能导致两个后果：一是低价药退市断供；二是提高了乡镇卫生院、医疗卫生服务站等基层医疗机构的药价，此前由于市场竞争，他们自主采购的药价往往比大医院低很多。

处方四：全国联动，国省平台互通暴露最低价

政策目的是降低药品中标价。可以预见的结果是药企统一投标价，不搞一省一策，随便你放到什么平台上去联动价格都一样，药价依然高。因为中标只是第一步，后续卖药还要靠医院和医生，必须留足充分的价格空间。

处方五：两票制，价格追溯，整治药品流通环节

政策目的是压缩流通环节，挤掉中间商的同时挤掉被中间商盘剥瓜分的利润，最终降药价。可以预见的结果是流通行业大洗牌，药价仍然高。药价是药品集中采购确定的，不会改变，改变的只是药品开票模式。目前市场主流的低价开票模式会消亡，高价开票模式一统江湖。因为在低价开票模式中，回扣一般从流通环节预留，医药代理商通过过票完成，流通环节较多；高价开票模式中，回扣一般从药企预留，出厂价接近中标价，通过虚开交通、餐饮、咨询、会务、劳务等费用洗出现金，两票制甚至一票制都不是问题。低价开票模式衍生出的以挂靠走票为生的众多流通企业会转型为各种“市场营销推广”企业，帮助药企洗出现金。高价开票模式相对于低价开票模式更为恶劣的是：药品底价更难以追查。药企名正言顺的抬高出厂价，促使中标价向出厂价靠拢，变相维护药品集中采购的合理性。药企要做的只是合理避税，优化“市场推广费用”的处理策略。更为“高明”的药企会做大研发费用，直接抬高成本价。

福建省2012年开始执行“两票制”，2014年财政部厦门专员关于福建两票制实施情况调研报告认为“两票制能降低药价是一种错误解读”。

处方六：医药分离，以技养医

政策目的是通过提高诊疗项目收费让医生获得更高的合法收入，从而降低多开药获得灰色收入的冲动。可以预见的结果是药品费用不变或者略有减少，诊疗费用增加，患者负担更重了。因为对于医生来说，获得灰色收入与获得合法收入之间并不矛盾（高薪一定能养廉吗？为何公务员不实行？），人总是寻求利益最大化的（经济人假设）。以往数次收费标准调整事实证明，无论收费标准高低，医生开药不会有明显变化。调整目前扭曲的医疗服务价格体系（重物轻人）是必要的，但是指望以此降低药价是痴人说梦。医药分离是“打断骨头连着筋”，就算医院药房外包、托管甚至药品外购，药品销售量还是掌握在医院和医生手中，药企也还是会对医院和掌握处方权的医生进行营销。

其实，面对日益紧张的医患关系和高强度工作量，大型公立医院医生群体最缺的不是收入，而是安全和健康。

处方七：医保支付标准

政策目的是通过确定医保目录内药品的医保支付价来控制医保费用。无论医院采购价高低，医保都按统一标准支付药费，多不退少不补，某种程度上架空了药品集中采购价。此外，药品定价根据通用名即药品主要成分而定，不再依据名目繁多的商品名。可以预见的结果：一是药品定价权可能从卫生部门转移到医保部门；二是医院会更积极地压低采购价格以获取差额收益；三是药价依然高，因为医保支付标准与药品集中采购没有本质不同，药企还得再多一道营销成本（目前试点省市都是参考省级招标中标价格）；四是按通用名制定支付标准，可以有效避免同药多价，但是也会造成逆向淘汰（劣币驱逐良币）。国内95%以上为仿制药，不同厂家的仿制水平差异较大，如果都按通用名最低价支付，优质仿制药就被打死了；如果按优质仿制药价格支付，劣质仿制药就会吃香。

从1985年“医改元年”算起，医改逾三十年，医保覆盖率显著上升，但是“看病贵、看病难”问题依然突出。“看病贵”主要表现在药品和耗材价格虚高，但有向过度检查、过度化验、过度手术、过度住院蔓延之势。药价虚高的根源不在于流通环节，而在于政府价格管制；始于药品审批和药品定价，终于医生处方。全国也就七八千种药，但是批出来的药号十八九万，同个品种的药有几十个号，批出来的价格高低悬殊，同药多名，同药多价。

“看病难”主要表现在优质医疗资源过度集中，大型公立医院“虹吸效应”愈演愈烈，分级诊疗体制难以实现。本可在基层社区就诊的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院；本应在社区提供全科服务的优秀医生，以及本应在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院；本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。

（作者单位：江西省审计厅）