缺血性脑血管病患者主动脉弓上血管变异的研究

马争飞，钟平，丁勇，汪国胜，朱刚，张蕾

缺血性脑血管病患者主动脉弓上血管变异的研究

马争飞a，钟平a，丁勇b，汪国胜a，朱刚a，张蕾a

目的：回顾性研究临床及无创检查诊断为缺血性脑血管病并且实施主动脉弓造影患者，分析其主动脉弓上血管变异情况。方法：共纳入2008年10月至2015年11月宿州市立医院行主动脉弓造影的缺血性脑血管病患者124例，分析主动脉弓造影结果，包括主动脉弓上血管数目及血管起始位置。结果：124例患者主动脉弓造影中主动脉弓上血管变异33例（26.61%），其中左侧颈总动脉起自头臂干6例（4.84%），左侧颈总动脉与头臂干共干7例（5.65%），迷走型右侧锁骨下动脉2例（1.61%），左侧椎动脉起自主动脉弓9例（7.26%），左侧椎动脉双起源1例（0.81%），甲状腺最下动脉起自主动脉弓7例（5.65%），右位心主动脉弓1例（0.81%）。结论：缺血性脑血管病患者主动脉弓上血管数目及起始位置都不是恒定的，认识主动脉弓上血管变异情况，可使脑血管造影术、神经介入治疗及胸部手术更加安全有效。

脑缺血；主动脉弓；血管造影术；发育障碍

随着我国逐渐进入老龄化社会，脑血管病发病率逐年升高，其中缺血性脑血管病占80%。目前缺血性脑血管病的血管病变诊断依据主要来自无创影像学检查，如彩色多普勒、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，但最终确诊及诊疗方案制定必须依靠全脑血管造影术。颈内动脉支架置入术用于颈动脉血运重建，具有手术创伤小，并发症低的优点，并且可以明显降低缺血性脑卒中发生几率，因而得到迅速发展[1,2]。主动脉弓的形态及分支血管发育情况对缺血性脑血管病的神经介入治疗有重要影响，是神经介入医师应该重点关注的问题[3,4]。本文回顾性分析缺血性脑血管病患者主动脉弓血管造影结果，并且就发现的主动脉弓上血管变异进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月至2015年11月宿州市立医院临床及无创检查诊断为缺血性脑血管病并且行主动脉弓造影患者124例，男81例,女43例；年龄25～85岁。排除标准：①对造影剂过敏者；②有意识障碍者；③有精神异常，不能配合检查者；④伴有严重心肝肾等重要功能障碍者；⑤伴有感染性疾病或发热者；⑥伴有凝血功能障碍性疾病者；⑦伴有活动性血管炎症性疾病者；⑧患者及家属不签署知情同意书。

1.2 方法

全部患者均采用改良的Seldinger技术穿刺股动脉，置入动脉导管鞘。采用5-F猪尾造影导管（Cordis公司，美国）置入升主动脉行主动脉弓造影，高压注射器注入非离子型碘对比剂碘克沙醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，100 mL：62.5 g，批号：15101346），流速15～20 mL/min，压力200 Pa，总量30～40 mL，根据个体主动脉弓的发育情况采取正位、部分结合左前斜位和右前斜位摄影。设备为西门子大型C臂机（SIEMES型号：Artiszee)，行高速摄影。所有造影图像均为专业技师处理。分析主动脉弓造影结果，包括主动脉弓上血管发育数目及血管起始位置。

1.3 评定方法

1.3.1 正常主动脉弓 左位主动脉弓，主动脉弓上自右向左依次发出3支主要血管，从升主动脉到降主动脉依次为头臂干（又称无名动脉，在胸锁关节水平分为右侧锁骨下动脉及右侧颈总动脉）、左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉，两侧的椎动脉从各自锁骨下动脉发出[5,6]。

1.3.2 异常主动脉弓 不是左位主动脉弓或主动脉弓分支不是上述3支。

2 结果

124 例患者主动脉弓造影中主动脉弓上血管变异33例（26.61%），其中左侧颈总动脉起自头臂干6例（4.84%），左侧颈总动脉与头臂干共干7例（5.65%），迷走型右侧锁骨下动脉2例（1.61%），左侧椎动脉起自主动脉弓9例（7.26%），左侧椎动脉双起源1例（0.81%），甲状腺最下动脉起自主动脉弓7例（5.65%），右位心主动脉弓1例（0.81%）。

2.1 正常主动脉弓上血管

造影显示正常主动脉弓上血管91例，其中男54例，女37例，见图1A。

2.2 左侧颈总动脉起自头臂干

造影显示左侧颈总动脉起自头臂干6例，其中男4例，女1例。主动脉弓上自右向左依次发出2支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干和左侧锁骨下动脉。左侧颈总动脉起自头臂干，两侧椎动脉从各自锁骨下动脉发出，见图1B。

2.3 左侧颈总动脉与头臂干共干

造影显示左侧颈总动脉与头臂干共干7例，其中男6例，女1例。主动脉弓上自右向左依次发出3支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，但头臂干与左侧颈总动脉起自主动脉弓同一处，两侧椎动脉从各自锁骨下动脉发出，见图1C。

2.4 左侧椎动脉起自主动脉弓

造影显示左侧椎动脉起自主动脉弓9例，其中男7例，女2例。主动脉弓上自右向左依次发出4支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干、左颈总动脉、左侧椎动脉、左侧锁骨下动脉，右侧椎动脉起自右锁骨下动脉，见图1D。

2.5 左侧椎动脉起始部双干

造影显示左侧椎动脉起始部双干1例，男性。主动脉弓上自右向左依次发出4支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干、左侧颈总动脉、左侧椎动脉双起源其中一处、左侧锁骨下动脉，左侧椎动脉双起源另一处起自左侧锁骨下动脉，右侧椎动脉正常从右锁骨下动脉发出，见图1E-F。

2.6 迷走型右侧锁骨下动脉

造影显示迷走型右侧锁骨下动脉2例，其中男1例，女1例。主动脉弓上自右向左依次发出4支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为右侧颈总动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉、右侧锁骨下动脉，两侧的椎动脉从各自锁骨下动脉发出，见图1G。

2.7 甲状腺最下动脉起自主动脉弓

造影显示甲状腺最下动脉起自主动脉弓7例，其中男6例，女1例。主动脉弓上自右向左依次发出4支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干、甲状腺最下动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，两侧的椎动脉从各自锁骨下动脉发出，见图1H。

2.8 右位主动脉弓，也是右位心

造影显示右位主动脉弓，也是右位心1例，男性。其可认为是正常型主动脉弓镜像发育，主动脉弓上自左向右依次发出3支主要血管，从升主动脉到降主动脉分别为头臂干、右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉，两侧的椎动脉从各自锁骨下动脉发出，见图1I。

图1 部分患者主动脉弓造影图像

3 讨论

从主动脉弓上发出的血管是变化的，并且多种多样，目前发现主动脉弓上发出的血管从1根到6根不等[3]。正常型主动弓被定义为左位主动脉弓，弓上自右向左依次发出头臂干，左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。正常型主动脉弓在不同人种发生率也不一样，文献报道在63.50%～91.88%[4-9]，为发生率最高的一种类型。本研究统计正常型主动脉弓发生率为73.39%，非正常型主动脉弓发生率为26.61%。异常主动脉弓主要表现为主动脉弓上血管起源位置及数目不同或者不是左位主动脉弓。主动脉弓上血管变化的产生可能源于胚胎时期某一个弓动脉异常发育。

发育异常的主动脉弓中，最常见的是左侧颈总动脉起自头臂干，本研究报道发生率为10.48%，文献报道发生率在7.8%～19.2%[4-10]，约15%，此型主动脉弓也叫牛角型主动脉弓。另外，7%的病例左侧颈总动脉与头臂干起自主动脉弓同一处，1%～2%的病例左侧颈总动脉与左侧锁骨下动脉共干，形成左侧头臂干[11]。头臂干与左侧颈总动脉共干的主要原因可能是胚胎时主动脉囊异常发育。正常主动脉囊发育成双分叉即左右两干，左干主要发育为介于头臂干和左侧颈总动脉之间部分。如果主动脉囊由于某些原因不形成分叉，则可导致左侧颈总动脉直接连到头臂干，虽然此型主动脉弓发生率少，但会导致上纵隔扩大，引起相应临床症状，也会增加胸部手术及神经介入手术难度[10]。

左侧椎动脉起自主动脉弓也是比较常见的异常型主动脉弓，目前报道发生率在4.8%～15.3%[5-9]。本研究报道的发生率为7.26%，其中包括1例左侧椎动脉双起源，分别起自主动脉弓及左侧锁骨下动脉。起自主动脉弓的椎动脉应该给予充分认识，尤其是神经介入及神经外科医师，由于前路颈椎手术的后期并发症就是椎动脉损伤，其结果可以是出血或是永久的神经损 伤[5,12]。另外在行CTA、MRA、血管超声检查时如果没有发现起自主动脉弓的椎动脉，就有可能错误地认为椎动脉闭塞或有异常病变。这种起自主动脉弓的椎动脉一般不会出现任何临床症状，除非其形成动脉瘤引起相应症状。

左位主动脉弓伴迷走型右侧锁骨下动脉也是相对常见的先天性主动脉弓变异，目前研究报道发生率在0.28%～2.00%[5,8]，平均1.40%。本研究的病例发生率为1.61%，略高于平均发生率。此型主动脉弓上发出的第一分支是右侧颈总动脉，其后依次为左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉、迷走型右侧锁骨下动脉。迷走型右侧锁骨下动脉自左向右从食管后方跨过纵隔，有时与左侧锁骨下动脉同出一干，形成一种少见的血管环，此种情况称为双干主动脉弓，血管环中双颈动脉干从前方压迫气管，双锁骨下动脉干从后方压迫气管，引起呼吸困难。迷走型右侧锁骨下动脉多为单独变异存在，实为偶然发现，但也可能伴有一动脉瘤或一残余憩室，此憩室被认为是胚胎的右位主动脉弓远侧段持续存在所致[11]。右位主动脉弓为胚胎期第4弓动脉持续存在所致，在临床上较少见，多为成年人，大部分为体检时偶然发现。右位主动脉弓伴迷走型左锁骨下动脉是最常见的右位主动脉弓变异，是产生症状性血管环的最常见原因之一[11]。

甲状腺最下动脉起自主动脉弓是常常不被重视的异常主动脉弓。如果不考虑甲状腺最下动脉起源，根据Bergman等[13]报道其发生率为4.00%～10.00%。本研究报道的甲状腺最下动脉起自主动脉弓的发生率为5.65%，在Bergman等[13]报道范围之内。甲状腺最下动脉多起自主动脉弓[14]，但不是恒定的，或起自头臂干、颈总动脉、胸内动脉、甲状颈干、甲状腺下动脉或肩胛背动脉。甲状腺最下动脉通常起自右侧，也不是绝对的。该动脉位于气管前方，与甲状腺手术及气管切开的关系密切，部分血管分支多，从不同方向到所支配的器官，还有左侧优势的，斜跨气管前方，当气管切开时极易损伤此血管，如果处理不当，会导致严重出血，所以在颈前部手术时要确定此血管是否存在[15]。

总之，我们对缺血性脑血管病患者主动脉弓上血管变异进行报道，可以帮助熟悉主动脉弓类型，认识常见的主动脉弓上血管变异情况，可使脑血管造影术、神经介入治疗及颈胸部手术的开展更加安全有效。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.019

宿州市立医院a神经内科三病区，b介入科安徽 宿州 234000

安徽省卫生厅课题（2008A057）

2016-04-13

钟平zhovhf@163.com