纹状体内囊梗死患者不良预后危险因素研究

徐刚，张新江，周龙江，陈斌

·临床研究·

纹状体内囊梗死患者不良预后危险因素研究

徐刚，张新江，周龙江，陈斌

目的：对纹状体内囊梗死患者不良预后的危险因素进行相关性分析。方法：收集分析50例发病48 h内的急性纹状体内囊梗死患者的临床资料。根据起病1个月的改良Rankin评分（mRS评分）将患者分为功能恢复良好组和功能恢复不良组。入组患者加做磁共振弥散张量成像（DTI），结合DTI测量患侧感兴趣区的各向异性分数值（FA值），计算FA值减低的百分比（LFA）。采集的危险因素包括早期运动障碍加重、入院时美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分、性别、年龄、糖尿病、高血压、入院时随机血糖、入院时升高的收缩压、入院时升高的舒张压、入院时血脂水平、入院时尿酸、梗死灶体积、LFA值。单变量分析影响纹状体内囊梗死患者预后的差异有统计学意义的危险因素作为自变量，代入多变量Logistic回归方程，分析影响纹状体内囊梗死患者预后的独立危险因素。结果：LFA(OR1.863，CI1.199～2.864，P=0.006)是预测纹状体内囊梗死患者功能恢复的独立危险因素。结论：LFA可能是纹状体内囊梗死患者不良预后的独立危险因素。

纹状体内囊梗死；磁共振成像；弥散张量成像；预后；危险危险因素

基底节区脑梗死是临床中较为常见的梗死类型。纹状体内囊梗死（striatocapsular infarction）是近三十年来提出的比较特殊的基底节区脑梗死类型。1984年Bladin和Berkovic[1]确定了纹状体内囊梗死的概念：梗死灶至少包括尾状核头和内囊或壳核和内囊，可伴有多种皮质症状；并且把最大直径≥3 cm作为诊断纹状体内囊梗死的金标准。Nicolai等[2]认为诊断纹状体内囊梗死应该至少包括2个部位：尾状核头和内囊或壳核和内囊，直径≥2 cm，在深穿支范围并且向皮质方向扩散。近年来随着影像学技术的发展并且结合解剖学[3]，确定纹状体内囊梗死位于豆纹动脉供血区域，包括内囊、壳核和尾状核头上部。文献报道纹状体内囊梗死的发生率相对较低，而近年来随着对其临床特点的不断认识，笔者在临床工作中发现此类患者并不少见。纹状体内囊梗死的临床特征主要表现为：①以上肢为主的瘫痪；②大脑皮质症状发生率高，常多种多样；③发病早期常发生运动障碍加重（进展性卒中），而临床上多种治疗方法都不能阻止这种进展，给患者带来不良预后，影响生活质量。因而关注纹状体内囊梗死不良预后的危险因素并且据此进行干预显得较为重要。本研究比较分析纹状体内囊梗死患者不良预后的相关影响因素，以期为合理的预防、诊断及治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2015年2月入住扬州市第一人民医院神经内科的急性基底节区脑梗死患者按照标准进行筛选。入选标准：①首次发病的急性缺血性脑卒中患者（症状出现到入院就诊的时间间隔＜48 h）；②发病72 h内完成头颅、颈部MRI和 MRA：头颅MR检查DWI上梗死灶符合纹状体内囊梗死的影像学诊断标准，梗死灶的最大直径≥3 cm，梗死灶位于内囊和纹状体(尾状核头部和壳核),形状呈顿号状，不累及包括大脑皮质在内的其他部位;③如符合上述标准，加做磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）。排除标准：①非缺血性脑卒中（蛛网膜下腔出血和脑出血）和非急性脑梗死（入院时症状出现超过48 h）患者；②MRI检查禁忌症（幽闭恐惧症、拒绝置入起搏器或者不稳定身体状况）患者；③有与本次同侧的偏瘫史者；④接收动脉或者静脉溶栓治疗者；⑤心源性脑栓塞者；⑥颅内同期多发梗死灶者。连续资料显示共有50例纹状体内囊梗死患者入组。根据入选患者在起病1个月后随访改良Rankin评分（modified Rankin scale,mRS）分2组：①功能恢复良好组：mRS 0～2分；②功能恢复不良组：mRS 3～6分。

1.2 临床资料采集

1.2.1 评价美国国立卫生院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）评分[4]和早期运动障碍加重 对于所有入组患者进行床边全面的神经系统检查，记录患者入院时、第1、2、3、4、5、7、14天及1个月的NIHSS评分。症状体征由2名神经内科专科工作7年以上的医师确认。早期运动障碍加重的定义为：入院7 d内患者NIHSS评分运动条目增加≥1分，而不论上肢或下肢[5]；如果只有肢体远端的运动功能障碍，则患者在10 s内不能够完全伸直手指或者脚趾，不能够完全背伸或趾屈。

1.2.2 影像学检查 磁共振图像获取设备采用GE Sigma Echo-speed 1.5 T超导磁共振及常规头部线圈。所有患者均行常规MRI、DWI及MRA检查。常规MRI检查包括横轴位SE T1WI（TR 350 ms，TE 10 ms），FSE T2WI（TR 3800 ms，TE 120 ms），视野（FOV）24 cm×24 cm，层厚6 mm，间距2 mm，矩阵256×256。DWI扫描采用单次激发自旋回波-回波平面成像（SE-EPI），TR 5000 ms，TE 89 ms，层厚及间距与常规扫描一致，扩散敏感系数（b值）为0 s/mm2及1000 s/mm2，扫描时间为20 s。头颈部MRA成像，TR 24 ms，TE 6.7 ms，TA 35度，层厚/间距2.0 mm/0 mm，矩阵256×512。使用MRIcro 1.38版软件计算磁共振上DWI序列高信号区的梗死灶体积。基本原理：把责任病灶分割为每个体积为1 mm×1 mm×1 mm的体素，利用此软件计算体素个数，把体素个数相加，获得梗死灶体积(mm3)的估算值。计算方法：把DWI序列各层的影像数据以DICOM格式导入软件，手工描绘责任病灶，把责任病灶投射到标准脑，最后把各层结果相加。

加做DTI：TR 10 000 ms，TE 112 ms，层厚4 mm，层间距0.5 mm，30层连续扫描，矩阵128×128，FOV 240 mm，在13个方向上施加弥散梯度和一个没有弥散加重的采集，其中b为1000 s/mm2。扫描资料采用Volume-one 1.72下的Dtv.Ⅱ.R2软件进行后处理，选取患者双侧大脑脚层面的大脑脚中外2/3作为感兴趣区（region of interest,ROI）。ROI大小约为5.4 mm2，测量双侧ROI的各向异性分数值（fractional anisotropy,FA）值，并重建FA图、方向编码彩色图、双侧皮质脊髓束3D纤维束图。计算患侧ROI的FA值减低百分比（lower FA，LFA）：患侧LFA=（健侧FA－患侧FA）∕健侧FA×100%。

1.2.3 采集危险因素 年龄；性别；糖尿病（目前正在接受降糖治疗而不论是胰岛素皮下注射还是口服降糖药或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L）；高血压（目前正在接受降压治疗或在卒中前未服药的状态下非同日两次以及两次以上测量血压：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥85 mmHg）；入院时随机血糖；入院时升高的收缩压（两次及两次以上≥140 mmHg）；入院时升高的舒张压（两次及两次以上≥85 mmHg）；入院时血脂水平(包括甘油三脂、低密度脂蛋白、胆固醇、高密度脂蛋白)；入院时尿酸；入院时NIHSS评分；早期运动障碍加重；梗死灶体积；LFA值。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0 for Windows统计软件处理数据。计量资料以（±s）表示，两样本资料采用独立样本t检验，多样本资料采用方差分析；计数资料以率（%）表示，率的比较采用χ2检验；多因素分析采用多元Logistic回归方程进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预测纹状体内囊梗死患者功能恢复相关因素单变量分析

2组患者的年龄、性别、高血压、低密度脂蛋白、甘油三脂、高密度脂蛋白、尿酸、入院时收缩压、梗死灶体积、早期运动障碍加重比较差异均无统计学意义。2组患者的糖尿病、胆固醇、入院时舒张压、入院时随机血糖、入院时NIHSS评分、LFA比较差异均有统计学意义，见表1，图1，2。

表1 2组纹状体内囊梗死患者临床特点比较

2.2 预测纹状体内囊梗死患者功能恢复独立相关因素多变量分析

对在单变量分析显示有统计学差异的危险因素作为自变量，代入多变量Logistic回归方程。结果显示,LFA(OR1.863，CI1.199～2.864，P=0.006)是预测纹状体内囊梗死功能恢复的独立相关因素。

图1 功能恢复不良组患者影像学图像

图2 功能恢复良好组患者影像学图像

3 讨论

脑梗死患者康复期恢复肢体功能主要依靠皮质脊髓束的修复和中枢神经系统大脑皮质的自我重塑机制[6]，康复治疗能够进一步促发这种机制[7]。研究显示[8]，脑梗死后运动功能的恢复和中枢神经系统神经元以及传导系统结构的可塑性与功能的重组密切相关。发病3个月内是康复的“黄金期”，在此期间进行积极有效的肢体功能物理康复治疗，例如日常生活动作能力训练、踩踏车训练、器械运动训练、一对一徒手功能训练、职业作业功能训练，均能在一定程度上促进患者运动神经系统修复，并且有效改善患者的运动功能，提高患者的生活质量。因此在脑梗死患者急性期准确客观判断皮质脊髓束的受损情况，对于优化治疗以及康复方案、降低致残十分重要，对于纹状体内囊梗死这一临床容易早期进展且往往造成功能恢复不良的特殊类型基底节区脑梗死，显得尤其重要。

DTI作为一种新的磁共振技术，近年来发展较为迅速成熟，它可以在三维空间内定量的分析组织中水分子的弥散运动，并且能够利用组织内水分子具有弥散呈各向异性的特征进行成像。弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tracking,DTT）是运用特殊的计算机软件处理由DTI获得的关于大脑白质纤维束的信息，从而得到大脑白质纤维束图像的方法，可以精确显示中枢神经纤维的走行方向，展示常规所不能显示的解剖细节，尤其是脑白质的精细解剖，并且可以准确清晰地描绘出脑白质内主要神经纤维束的解剖图谱[9]，成为临床中研究脑卒中患者运功功能较好的手段。DTI中的水分子弥散的各向异性成分占整个弥散张量的比例用FA值表示，FA值的范围为0～1，1代表假定最大各向异性的弥散，0代表假定最大各向同性的弥散。研究显示，在脑梗死24 h后其缺血区的FA值明显降低[10]，FA值的大小和白质中神经纤维的致密性、平行性及髓鞘的完整性呈正相关[11]，与其它参数比较FA值具有不随坐标系的旋转方向而变化，能更稳定反映弥散的各向异性，对神经纤维束各向异性的变化敏感性高[12]等特点。因此我们希望了解FA值是否可以作为评估脑梗死患者预后的一个独立相关因素。但对于纹状体内囊梗死患者选取纹状体内囊梗死部位作为ROI有如下缺点：由于梗死的占位效应及其周围继发水肿，破坏了原来的正常解剖结构，难以精确选择ROI，使得FA值发生偏差。我们知道，纹状体内囊梗死后神经纤维束被破坏，会发生神经元与轴索断离，远端轴索和部分近端轴索以及所属的髓鞘发生变形、崩解以及被巨噬细胞吞噬的现象，也就是Waller变性；而DTI对Waller变性特别敏感。我们利用这一现象，选取基底节区皮质脊髓束受损部位远端的大脑脚中外2/3作为ROI，椎体束在此处集中通过，便于定位；同时由于远离病变部位，在此处检测FA值就减少了病灶的干扰。

本研究通过对纹状体内囊梗死患者功能恢复的相关因素的单变量分析，发现糖尿病、胆固醇、入院时舒张压、入院时随机血糖、入院时NIHSS评分、LFA均可能成为影响纹状体内囊梗死患者功能恢复的独立危险因素。但进一步多元Logistic回归分析显示，只有LFA是纹状体内囊梗死患者功能恢复的独立相关因素，这可能与样本量偏小有关，因此我们认为，大脑脚中外2/3处ROI的FA值的降低百分比可以量化地反映锥体束受损情况，是预测纹状体内囊梗死患者功能恢复的较好指标。有报道[13]显示，患侧大脑脚和对侧相应部位的FA值比值越小，神经变性程度就越重，神经运动功能恢复也越差，这与我们的结论相符。

还有学者研究后发现入院1周内病灶对应部位的健患侧FA差值和康复治疗前后的F-M量表评分差值的变化存在线性正相关，也就是在一定范围内，病灶部位健患侧的FA差值越大，越能取得明显的康复治疗效果[14]。因此我们推测患侧大脑脚中外2/3处ROI的FA值的降低百分比也可在一定程度上预测急性脑梗死患者康复治疗的疗效，而通过LFA预测预后较差的纹状体内囊梗死患者，早期、适当高强度、长时间的康复训练，往往会取得更明显的康复效果。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R743.33

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.018

扬州市第一人民医院神经内科江苏 扬州 225000

2016-03-24

徐刚xuganghaima@163. com