PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效分析

刘海鹏 徐雅强 刘振刚

(昌邑市人民医院骨科，山东 昌邑 261300)

PFNA治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效分析

刘海鹏 徐雅强 刘振刚

(昌邑市人民医院骨科，山东 昌邑 261300)

目的 探讨PFNA治疗老年股骨转子间骨折的方法和疗效。方法 回顾性分析2013年6月至2015年2月应用PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折患者32例。男13例，女19例；年龄67～92，平均74.3岁；骨折按AO分型：A1型5例，A2型17例，A3型10例。采用Harris髋关节评分标准评价术后疗效。 结果 所有患者获得9～18个月(平均12个月)随访。骨折均一期愈合，愈合时间为12～24周，平均16周。无感染、髋内翻、内固定失效等并发症发生。术后髋关节Harris评分：优23例，良7例、可2例，优良率为93.75%。术前Harris髋关节评分为(46.3±5.4)分，术后Harris髋关节评分为(87.9±6.1)分，两者差异有统计学意义(P<0．05)。结论 PFNA内固定术符合生物学固定原则，具有创伤小，对骨折端血运影响小，并发症少等优点，是目前治疗老年股骨转子间骨折的良好选择。

股骨转子间骨折；PFNA；老年患者

随着社会人口老龄化的加剧，骨质疏松性骨折的发病率日益增高，股骨转子间骨折的发病率也随之增加。早期手术治疗能显著降低病死率和致残率[1]。PFNA作为髓内固定器械，因其微创、固定强度高及符合生物力学特性等优点被越来越多的学者[2]所采用。笔者自2013年6月至2015年2月应用PFNA内固定治疗32例老年股骨转子间骨折患者，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共32例，男性13例，女性19例；年龄67～92岁，平均74.3岁；骨折按AO分型：A1型5例，A2型17例，A3型10例，所有患者均为闭合性骨折。受伤原因：摔伤27例，交通伤4例；合并其他部位损伤5例；其他合并症：骨质疏松症29例，糖尿病9例，原发性高血压25例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，慢性支气管炎并肺气肿3例，脑血栓、偏瘫3例。从外伤至手术时间4～7天，平均5.5天。

1.2 术前准备 入院后行皮牵引或胫骨结节骨牵引，应用气垫床防褥疮治疗，全面检查心、肺、肝、肾等功能，请相关科室会诊，积极治疗内科合并症，预防深静脉血栓形成，调整全身状况至能够耐受手术及麻醉。麻醉诱导期预防性使用抗生素。

1.3 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位置于骨科牵引床上，牵引闭合复位，C形臂X线机透视下复位成功后消毒、铺巾。取股骨大转子顶点上方作3～5cm切口，依次切开，钝性分离臀中肌止点部分，触到大粗隆的顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针，透视正侧位显示导针位置良好后，沿导针扩髓，安装PFNA于手柄上并插入至合适位置，在透视下主钉位置满意后，安装130°瞄准臂并插入股骨颈内导针，导针在正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片上位于股骨颈正中，深度位于股骨头关节面下5mm。测量所需PFNA螺旋刀片长度后，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后用锤子轻轻敲入限深处，锁定螺旋刀片。通过远端静态套筒打入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端拧入尾帽。再次透视位置满意，固定牢固后冲洗并缝合伤口。

1.4 术后处理及康复 术后常规应用抗生素治疗，预防应激性溃疡及深静脉血栓。术后第二天可让患者坐起，翻身。术后第三天可以开始指导患者进行短暂的肌肉功能锻炼，使患者能够达到较好的髋、膝、踝关节活动度。出院后每月门诊随访一次并复查X线片，有骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.5 疗效评价 采用Harris髋关节评分标准[3]，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

2 结果

所有患者获得9～18个月(平均12个月)随访。骨折均一期愈合，愈合时间为12～24周，平均16周。术后无伤口感染，深静脉血栓，髋内翻、内固定松动或失效等并发症发生。结果显示：优23例，良7例，可2例，优良率为93.75%。术前Harris髋关节评分为(46.3±5.4)分，术后Harris髋关节评分为(87.9±6.1)分，两者差异有统计学意义(P<0．05)。见下表

表1 患者手术前后Harris评分比较

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折多为低能量损伤致，且绝大多数老年患者伴有严重骨质疏松，加之老年患者体质较差，常合并多种内科疾病，长期卧床可导致褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、髋内翻、肢体短缩等并发症，死亡率较高，故目前一致认为只要无明显手术禁忌症，应尽早手术，以获得稳定的复位及牢固的固定，尽可能的恢复患肢术前功能，降低死亡率。

3.2 目前治疗股骨转子间骨折的内固定物可分为髓外固定系统和髓内固定系统两种。髓外固定系统以动力髋螺钉(DHS)为代表，髓内动力系统以股骨近端髓内针(PFN)为代表。DHS具有动力加压作用，其滑动螺钉对股骨头和股骨颈的把持力及固定效果较好，对骨折端起到了牢固的固定和加压的作用。自20世纪70年代应用至今，DHS在治疗稳定型股骨转子间骨折效果较好。但DHS技术的缺点也很明细：DHS在股骨颈内单钉固定防旋转能力差，对于不稳定的，特别是粉碎性的股骨转子间骨折，其中后方骨皮质连续性破坏，股骨距失去支撑，因压力不能通过股骨距传导，导致内应力增大，易使螺钉切割疏松股骨头、颈而穿出股骨头；其固定于股骨外侧壁致力臂长、力矩大，内固定物应力增大，易出现股骨近端骨折和内固定物疲劳断裂而失效[4]。PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线，其力臂短，弯矩小，局部加压作用较直接，可以负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区应力减少至几乎为零，而且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力及压应力，应力遮挡减小，有助于骨折愈合[5]。PFNA是PFN的改进型，操作进一步简化，其特殊设计的螺旋刀片代替近端2枚锁钉，具有抗旋转和稳定支撑的作用[6]。Strauss等[7]对PFNA生物力学的研究结果显示，螺旋刀片切割股骨头至少需要1000 N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高。通过螺旋刀片顺时针旋转压紧松质骨而形成的钉道，其横截面积为26．7 mm2，而PFN是以丢失松质骨而钻出钉道，钉道的横截面为81．3 mm2，故明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，能很好地防止旋转和塌陷，对骨质疏松患者尤其有利。鉴于以上优点，PFNA适合于各种类型的股骨转子间骨折，尤其是不稳定和合并骨质疏松的骨折。PFNA 既保持了AO 坚强固定的理念，生物力学稳定性好，可早期下地活动，又体现了BO 和微创外科的精髓，手术切口小，时间短，出血少，不暴露骨折端，软组织损伤轻，有利于骨折愈合[8]。

3.3 笔者在临床实际操作中有以下体会 (1)术前积极治疗内科合并症，术后加以预防，才能使患者安全度过围手术期，提高手术疗效。(2)术前仔细阅片，了解骨质疏松程度及髓腔大小，决定主钉的长短和粗细。若术中主钉插入困难，不可暴力敲击打入主钉，要进行适当扩髓。(3)术中在C形臂X线机透视下，进针点在正位像上通常位于大转子顶点或稍外侧。术中牵引复位时使患肢内收15°～20°有利于髓内针穿入髓腔。(4)注意螺旋刀片在股骨颈及股骨头中的位置和深度。笔者在实际操作中将螺旋刀片放置的位置在正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片上位于股骨颈正中，深度位于股骨头关节面下5mm。(5)远端锁钉要采用静力锁定，否则会因为髓内钉的相对滑动而导致近端外移[9]。

综上所述，通过本组的临床观察，说明PFNA内固定术符合生物学固定原则，具有创伤小，对骨折端血运影响小，并发症少等优点，是目前治疗老年股骨转子间骨折的良好选择。

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[6]曾超，王一任，魏捷，等．股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉固定治疗股骨转子问骨折的Meta分析[J]．中南大学学报(医学版)，2012．37：606-615.

[7]Strauss E，Frank J．Lee J，et a1．Helical blade verenfl sliding hip screw for treatment of unstable inertrechanteric hip fractures：a biomeehanical evaluation．Injury，2006，37：984-989.

[8]吕厚山.人工髋关节外科学[M].北京:科学技术出社,1998:150.

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皮肤切口照片

术前X线片 术后X线片

Effect of PFNA Internal Fixation for Treatment of Elder Patients who Suffered from Comminute Intertrochanteric Fracture

JZLIUHai - peng ，XUYa - qiang ，LIUZhen- gang

(Department of Orthopaedics，ChangYi People’s Hospital，ShangDong，261300，China )

Objective The study aims to clarify the therapeutic effect of the intertrochanteric hip frature in the aged patients.Methods 32 aged patients of the intertrochanteric hip frature were retrospectively studied from 2013.6 to 2015.2. 13 of them were male, and the other 19 cases were female. The average age was 74.3 years old, ranging from 67 to 92 years old. There were 5 cases of A1 type, 17 cases of A2 type and 10 cases of A3 type by the AO classification. The Harris score was used to evaluate the therapeutic effect.Results All patients were followed up 9 to 18 months.(average 12 months) All fractures were primary healing, ranging from 12 to 24 weeks (average 16weeks) with no complication. The satisfaction rate was 93.75% by the Harris score, with 23 very good cases, 7 good cased and 2 acceptable cases. The preoperative Harris hip score was 46.3±5.4, while the postoperative Harris hip score was 87.9±6.1. There was no significant difference between these two goups(P<0．05).Conclusion The PFNA is a good choice to treat the intertrochanteric hip frature in the aged patients.

intertrochanteric hip frature; PFNA; the aged patients

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.001

2095—9559(2017)01—2745—03

2016-02-29