单孔胸腔镜手术治疗肺癌的研究现状及进展

宋振祥 胡晓冬 林韬 靳智勇



单孔胸腔镜手术治疗肺癌的研究现状及进展

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肺癌已经逐步上升为人类癌症的头号克星，治疗肺癌的方式多种多样，最有效的无疑是外科手术治疗。近些年来，微创外科技术不断发展，电视胸腔镜手术逐渐被胸外科医生所熟知，并应用于肺癌肺叶切除术中。VATS切口数量逐渐向单孔发展。目前国内外进行单孔胸腔镜手术治疗肺癌没有明确的手术规范，仍在探索中。现将单孔胸腔镜手术治疗肺癌的研究现状进行总结，并阐述其未来发展趋势。

单孔电视胸腔镜手术(SPVATS)治疗肺癌发展史

电视胸腔镜手术在上个世纪初首先用于肺结核的治疗，当时胸腔镜技术还不能用于肺癌肺叶切除。随着光学、器械等技术的发展，胸腔镜技术逐渐用于肺癌治疗，并出现了单孔胸腔镜技术。

Lewis等[1]于1992年首次报道了在电视胸腔镜下实行肺叶切除手术。1998年，单孔VATS最早由意大利学者Migliore等率先开展。2004年Rocco等[2]进行的一项研究中，首次提出单孔VATS肺楔形切除手术，对15例肺部疾病患者(10例肺间质疾病，5例原发性自发性气胸)实施单孔VATS肺叶楔形切除手术，其中肺间质疾病用于诊断，原发性自发性气胸用于治疗，术后患者获得诊断，气胸无复发。早期的经验报道为单孔电视胸腔镜手术(SPVATS)治疗肺癌的进步奠定了基础。2011年Diego Gonzalez等[3]首次报道了单孔VATS左肺下叶切除术，并成功实施了系统淋巴结清扫术，手术时间共80min。随着VATS肺叶切除术经验的积累，更为复杂的肺叶切除手术已经可以经SPVATS完成。Diego Gonzalez等[4]于2013年发表的文章中详细阐述了不同肺叶在SPVATS切除的过程，而且对于像肺脏严重粘连，开胸后转多次胸腔镜，肿瘤侵及胸壁，肺癌诱导或根治性放化疗，袖式肺叶切除，肺血管重建，肺上沟瘤及巨大肺肿瘤等也可以在单孔胸腔镜下完成。Diego Gonzalez等还通过分析对比早期非小细胞型肺癌与晚期肺肿瘤(d>5cm,T3-4期,诱导放化疗)在完成单孔胸腔镜下肺叶切除术后，发现它们具有相似的手术效果。近几年，随着技术的进步，国内学者鲍熠等于2013年报道了单孔全胸腔镜下肺叶切除术5例[5]，2014年李洋等报道了20例单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除术[6]。2015年黄麟等[7]报道118例单孔电视辅助胸腔镜肺叶切除，进一步验证了单孔胸腔镜下肺叶切除的可行性及安全性。

单孔电视胸腔镜手术(SPVATS)技术特点

一、切口选择

复习现有的文献资料，发现目前对于SPVATS肺叶切除术切口选择没有明确的规范，一般选择腋前线4、5肋间或者腋中线4、5肋间，选择前面的切口位置可更清晰的暴露肺脏解剖及周围解剖，有利于术者更好地分离组织，切除病灶。由于单孔操作，器械进入以及标本取出都从一个孔经过，放置切口保护套可避免对肋间神经血管的损伤，减少患者术后并发症的发生。术后常直接在切口放置引流管，但常有切口漏液或漏气发生，Bong 教授等[8]对单孔胸腔镜手术切口及缝合方法进行了改进，由第6肋上缘切开皮肤，分离皮下组织，至肌层时，在皮下组织与胸壁肌肉之间向上潜行分离，至第5肋间隙进胸。Yang SM等[9]认为对于单孔VATS胸管常至于切口上一肋间隙可减少术后漏液、漏气发生。

二、视觉转换

传统开胸肺癌根治术视野为三维直视立体视野，允许多角度观察胸腔内脏器及周围毗邻，并且可以直接触觉病灶情况，利于术者更好的完成手术。而电视辅助胸腔镜手术(多孔)，术者视野则为二维视野，且容易在屏幕中形成假像，对于不熟练胸腔镜手术的医生来说，视觉适应成为一个障碍，进而可能增加手术时间。另外，单孔电视辅助胸腔镜手术(SPVATS)肺叶切除，器械与胸腔镜头平行置入，提供了与开胸手术相同的视觉角度，相同的矢状面，利于术者适应屏幕视觉转换，手术器械直接指向靶组织，对于年轻且熟悉开胸手术的医生更容易掌握与学习。近些年，3D胸腔镜逐渐应用于微创肺癌手术中，它不仅观察局部微小结构更清晰，定位更准确，而且可减少出血、误伤神经或各类手术并发症。2015年有学者报道了世界上首例裸眼3D(不需要3D眼镜)胸腔镜肺癌手术[10]。

三、器械要求

胸腔镜手术器械主要有胸腔镜、微型摄像机、光源、屏幕监视器、电刀、超声刀、直线切割闭合器、长电凝钩、ENDO-GIA切割吻合器等，另外还包括常规的胸外科手术器械等。胸腔镜头常用5mm，30°角，便于更好观察胸腔内组织器官的位置关系。切割缝合器常用关节头可旋转式，胸腔镜下操作更为方便，直接指向靶组织，缩短手术时间。目前胸腔镜手术器械的操作柄直径可能对单孔下更快、更好操作产生干扰，随着技术发展，未来可能设计直径更细的操作器械。2015年的ASCVTS会议上有研究者介绍了5毫米血管闭合器，如果这种血管闭合器能推出问世，无疑将对单孔胸腔镜手术起到很大的促进作用。

四、优势与不足

单孔电视胸腔镜手术治疗肺癌是微创胸外科的进一步提升，也是对传统胸腔镜手术方式的有益补充。对医生来说，单孔下操作可以减少手术参与者，节约人力资源及手术物品资源，充分体现微创理念。对患者来说，单一切口，可以减轻病人的心理负担，利于术后更好的恢复。对于像高龄伴心肺等脏器功能减退不适合开胸手术的患者，单孔微创下手术，更利于患者术后康复。许多文献资料研究分析，单孔VATS产生更少的术后疼痛和感觉异常[11]。更微小的切口，更短时间的康复，真正体现了Fast-Tract Surgery(快速康复外科)的理念。但单孔VATS容易产生器械打架，靶组织暴露不完全，淋巴结清扫困难，进而可能增加手术时间。

术式介绍

一、麻醉与肺通气

单孔胸腔镜肺癌手术采用胸段硬膜外麻醉，双腔气管插管健侧单肺通气，这样可以保证患侧肺脏萎陷，保证手术顺利完成,但气管插管中可能对咽喉部产生摩擦甚至损伤。单肺健侧通气，对患者呼吸循环功能产生较大影响，术中良好的麻醉药物量控制对手术完成至关重要。近日，Kenji Tsuboshima 等[12]提出了椎旁阻滞( paravertebral block)具有更少的并发症，并验证了它的安全性及可行性。

二、手术方法

总结现有的文献资料发现，目前对于单孔胸腔镜下行肺癌根治术没有统一的规范，主要包括肺叶切除、解剖性肺段切除以及肺楔形切除，但是哪一种术式的优劣还没有被论证。Chih-Shiun Shih等[13]回顾性分析98例肺癌患者，分别应用单孔(52例)与多孔(46例)胸腔镜解剖性肺段切除术进行治疗，结果发现两组在淋巴结清扫数目、失血量、住院时间及术后并发症发生率无显著差异，只在切口长度存在差异，单孔VATS切口长度更短。因而作者认为单孔与多孔肺段切除可有相当的手术效果，并且单孔胸腔镜肺段切除术中切口更小，从而减轻患者术后心理负担。2016年Lyscov等[14]报道了6例单操作孔(uniportal)下双袖式肺叶切除和隆突切除，术中无中转开胸，术后无死亡，作者认为单操作孔(uniportal)可以实现高难度胸腔镜肺癌手术，为晚期肺癌患者微创手术提供可能。而对于单孔VATS下完成更高难度的手术仍需要胸外科医生的不断学习以及微创器械的进一步创新发展。

现状及进展

单孔胸腔镜手术治疗肺癌正逐步发展，已全球普及，单孔胸腔镜出现创新思路，如剑突下和胚胎自然腔道内镜手术，辅助非插管手术，复合手术室图像引导和电磁导航支气管镜的应用[15]，这些新技术促进了单孔胸腔镜技术的发展。Liu教授等[16]报道了经剑突下单孔胸腔镜肺叶切除术1例，。

单孔胸腔镜下进行操作更容易学习，随着技术发展，三维图像系统不断改进，使成像更加立体，更加接近自然视觉，单孔机器人和无线摄像头也应允而生。Li等于[17]2016年5月发表的一篇关于单孔胸腔镜技术未来发展的文章中，提到了广泛可变角度腔镜技术，它的产生会在一定程度上避免视觉盲区。可扩展胸腔镜和无线可操纵内窥镜(WSE)系统的发展，可进一步提高手术的可视化，同时还可避免单孔下器械与腔镜之间的相互干扰。这些新技术的产生可在一定程度上提高手术医师在单孔VATS下肺癌根治术的效率，更好的完成手术，造福患者。另外有文献资料[18]比较机器人胸腔镜(RVATS)与普通电视辅助胸腔镜治疗肺癌，结果显示机器人胸腔镜(RVATS)比电视辅助胸腔镜具有更少的中转开胸率(13.2%vs26.2%,P=0.0025)，淋巴结清除个数更多(9vs7,P=0.049)，切除肺段率更明显(11.3%vs1.2%,P=0.016)，作者认为引入机器人电视胸腔镜手术不仅没有产生负面影响，而且在微创外科手术中具有潜在优势。

随着科学技术、创新理念及数字技术的不断进步，未来单孔胸腔镜手术治疗肺癌将会变得越来越人性化，更加利于术者操作，Gonzalez-Rivas等[19]将电视胸腔镜技术的不断发展视为Pushing the Envelope，并认为单孔机器人和无线摄像头技术将会应用于肺切除手术中，进而促进单孔电视胸腔镜技术的进一步发展。

讨论与总结

单孔胸腔镜手术与开胸手术具有相当的视觉体验和手术操作，因而有学者提出这是一种“return progression”(回归进展)[20]。目前对于单孔VATS的研究仍在探索阶段，许多方面 至今还不完善，许多问题亟需我们解决，对于SPVATS治疗肺癌所还有许多挑战与困难。

单孔电视辅助胸腔镜(SPVATS)肺癌根治术是对胸外科手术有益的补充，是一种技术的延伸，越来越多的胸外科医生开始研究学习这项新技术。今后更多的学术及技术经验的交流会使single incision thoracoscopic surgery (SITS)不断成熟,当然单孔VATS并不能完全取代多孔VATS或开胸手术，我们在使用这项新技术时应选择合适的患者，最终给患者带去福祉。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.03.048

1. 010059 内蒙古 呼和浩特，内蒙古医科大学 2. 010059 内蒙古 呼和浩特，中国人民解放军第253医院

3. 010020 内蒙古 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院

胡晓冬，E-mail:huxiaodong927@tom.com

2016-09-26]