利用小肠系膜重建盆底腹膜一例

陈贵兵，龚加庆

利用小肠系膜重建盆底腹膜一例

陈贵兵，龚加庆

直肠肿瘤；肠系膜；盆底重建；肠瘘

临床常因盆腔手术切除大量盆底腹膜造成其重建困难。尽管目前有多种重建方式[1]，但以小肠系膜重建盆底腹膜尚属罕见。近期我院采用小肠系膜修补盆底腹膜治疗Miles术后肠瘘伴盆底感染并重度营养不良1例，效果良好，现将结果报告如下。

1 病例资料

男，78岁。因直肠癌放疗后2年，Miles术后1个月，会阴部感染伴肠瘘半月余入院。2年前无明显诱因出现便血，行肠镜检查示：直肠后壁有一3 cm×3 cm大小的溃疡型肿物，向下侵及齿状线，行活组织病理检查(活检)示腺癌。患者拒行Miles手术，遂予调强适形放疗(IMRT)，后肿瘤缩小，查便隐血阴性。1个月前再次出现便血，行肠镜检查示：距肛门2 cm处可见一凹陷性溃疡，活检示坏死边缘见腺癌成分。患者及家属要求手术治疗，排除手术禁忌证后在全身麻醉下行Miles根治术。术中因放疗后直肠周围组织瘢痕化造成直肠系膜分离困难，使较多盆底腹膜游离，以至手术结束时盆底腹膜未能关闭。术后予抗感染、营养支持等治疗，腹部及会阴部切口愈合可，症状平稳出院。半个月前患者会阴部切口逐渐裂开并出现渗液伴脓性分泌物，在当地医院予换药处理，后会阴部切口出现肠液外瘘，疑形成肠瘘，为进一步诊治就诊我院。有前列腺增生病史3年，口服非那雄胺5 mg/d、盐酸坦索罗辛0.2 mg/d。查体：生命体征正常，体型消瘦，营养状态差，舟状腹，下腹部可见长约10 cm的手术瘢痕，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音正常；会阴部原手术切口全层裂开，周围覆盖脓苔，有黄色肠液伴食物残渣流出。诊断为肠瘘、重度营养不良、直肠癌术后。择期在全身麻醉下行小肠部分切除术+会阴部清创术，术中见小肠坠入盆底并与周围组织粘连，小肠表面充血、水肿伴脓苔附着，局部肠壁缺损形成肠瘘，切除肠瘘段肠管并行侧侧吻合；后对盆底进行清创，先将正常小肠系膜沿盆腔入口呈扇形排列，无褶皱，再用丝线沿盆腔入口表面腹膜同小肠系膜背侧缘间断缝合固定，注意避开系膜血管，完成后肠管血供良好。术后予抗感染、营养支持治疗。术后第3天肠功能恢复，造瘘口有大便排出。术后第5天小肠吻合口出现肠瘘，观察盆底引流管未见肠液流出，遂于腹部放置双套管负压持续引流，后病情好转出院。随访半年，未见肿瘤复发及肠梗阻，会阴部伤口愈合良好。

2 讨论

盆底腹膜是分隔肠道与盆底的重要组织，盆腔大型手术后盆底腹膜重建是恢复该缺损的重要手段，其重建方式繁多，主要分为自体材料重建和人工材料重建。人工材料易引发感染或使感染加重[2-3]，故临床应用受到一定程度的限制。自体材料的选择重在考虑组织强度、耐受性及简便性，同时也需考虑患者对手术创伤的承受能力。本例重度营养不良，大网膜薄且短，遂术中放弃了大网膜带蒂转瓣修补术[4]，若游离腹直肌或腹直肌后鞘重建盆底腹膜[5]，手术创伤相对较大，术后卧床时间长，明显增加患者围术期风险，因此未选择该方法。Voros等[6]首次报道运用回肠及其系膜进行盆底腹膜重建，将肠系膜对缘以扇形排列与腹膜切缘缝合，重建新盆底，避免了术后放射性小肠损伤。本例以相似的术式对患者进行盆底重建，防止小肠再次坠入盆底形成粘连甚至感染。此外，通过该重建方式总结出了手术缝合技巧，应分别先于膀胱底、两侧髂血管下方成三角形缝合固定，再逐渐缝合加密。

患者术后发生肠吻合口瘘，但肠液未从盆底渗出，说明该修补方式能很好地密封盆底。此外，小肠系膜组织结构致密，可有效预防盆底内疝形成[7]。对于导致术后吻合口瘘的原因，认为与重建修补方式无关，因患者发生肠瘘前已恢复正常排便，肠道自身功能未受到修补方式的影响，考虑与营养不良致伤口愈合困难或感染有关。

临床对大型手术后盆底腹膜是否关闭仍存在争议[8-11]，本文作者认为应常规关闭盆底腹膜。因术中发现小肠坠入盆底并与周围组织粘连，远期可能并发肠梗阻，且会阴部切口感染逆行至盆腔使坠入的小肠受累，形成肠瘘，导致二次手术，故关闭盆底腹膜对炎症的隔离及小肠的保护具有重要意义。正如二次手术后发生肠吻合口瘘时，由于重建盆底隔离腹盆腔，肠液未流入盆底，盆腔及会阴部感染才能逐渐好转，肠瘘亦逐渐痊愈，故重建盆底腹膜能局限可能发生的肠瘘及感染。

综上，该术式简单、安全、创伤小、可行性高，在国内属首次详细报道，临床应大力推广，但仍需进一步总结其远期疗效及并发症。

[1] 汪晓东,曹霖,李立.直肠肿瘤术中盆腹膜重建技术的应用进展[J].华西医学,2008,23(4):935-937.

[2] 王小强,李小军.补片感染的诊断和处理原则[J].中国实用外科杂志,2008,28(12):1022-1024.

[3] Jensen K K, Rashid L, Pilsgaard B,etal. Pelvic floor reconstruction with a biological mesh after extralevator abdominoperineal excision leads to few perineal hernias and acceptable wound complication rates with minor movement limitations: single-centre experience including clinical examination and interview[J].Colorectal Dis, 2014,16(3):192-197.

[4] 郭锦涛.盆腔肿瘤术中盆底腹膜重建困难时骶前残腔的处理对策[J].河南医学研究,2013,22(4):504-507.

[5] Chen J S, ChangChien C R, Wang J Y,etal. Pelvic peritoneal reconstruction to prevent radiation enteritis in rectal carcinoma[J].Dis Colon Rectum, 1992,35(9):897-901.

[6] Voros D, Fragoulidis G, Theodosopoulos T,etal. Pelvic floor reconstruction after major cancer surgery[J].Dis Colon Rectum, 1996,39(11):1232-1234.

[7] 吴建飞,蔡乾荣,胡浩忠,等.术后盆底腹膜撕裂致腹内疝3例报告[J].中国乡村医药,2007,14(4):49,54.

[8] 来旭,余召师,汤俊,等.关闭盆底腹膜在腹腔镜直肠癌Miles根治术中的意义[J].现代生物医学进展,2015,15(20):3895-3897.

[9] 刘意,汤黎明,钱峻,等.关闭盆底腹膜在腹腔镜辅助直肠癌Miles手术中的意义探讨[J].实用临床医药杂志,2012,16(17):87-89.

[10]熊亚立,康清杰,向瑶,等.手助腹腔镜腹膜外造瘘联合盆底腹膜重建的研究[J].现代医药卫生,2016,32(5):666-669.

[11]Bullard K M, Trudel J L, Baxter N N,etal. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure[J].Dis Colon Rectum, 2005,48(3):438-443.

610083 成都，成都军区总医院普外中心

龚加庆，E-mail：cdgjq123@126.com

R735.37

B

1002-3429(2017)03-0069-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.027

2016-12-01 修回时间：2016-01-04)